SYNTAX評分對急性心肌梗死患者急診PCI術后無復流現象的預測價值

王云川 常學鋒 劉國輝 陶貴周

(遼寧醫學院第一附屬醫院心血管內科，遼寧 錦州 121000)

SYNTAX評分最初應用于對冠狀動脈無保護性左主干病變與多支血管病變血運重建策略的選擇上，然而越來越多的證據顯示SYNTAX積分與急性心肌梗死(AMI)患者急診經皮冠脈溶栓治療(PCI)術后的預后密切相關，SYNTAX評分值較高的患者主要不良心血管事件(MACE)包括心源性死亡、再發MI、靶血管血運重建(TVR)等的發生高于SYNTAX評分值較低的患者。AMI患者PCI術后無復流的發生同樣影響了患者的預后。目前，臨床對無復流的預測并未達成共識。本研究旨在探討SYNTAX評分與無復流發生之間的相關性，并討論SYNTAX評分值在無復流發生過程中的預測價值。

1 資料與方法

1.1資料 入選2010年1月至2013年1月遼寧醫學院附屬第一醫院心內科因AMI行急診PCI術的患者612例,按照PCI術后是否發生無復流分為無復流組(95例)與正常血流組(517例)。入選標準：符合AMI診斷標準且入院后12 h內成功植入支架后的患者。排除標準：(1)PCI術失敗者；(2)梗死相關動脈不嚴重的疾??；(3)經歷了急診外科冠狀動脈搭橋手術(CABG)的患者。AMI的患者定義為具有劇烈的胸痛癥狀持續時間>30 min以上；肌酸激酶至少升高兩倍以上的患者至少兩個連續的心前區導聯或兩個相鄰的肢體導聯的ST段抬高>0.1 mv或新出現的左束支傳導阻滯。冠脈造影無復流診斷標準〔1〕：冠脈造影診斷中，排除病變部位急性閉塞、血栓、嚴重夾層、高度狹窄、心外膜血管痙攣等因素后，冠脈前向血流急性減少，TIMI≤2級者為無復流。兩組患者除糖尿病史、中性粒細胞計數、射血分數、梗死部位等4個指標具有統計學意義外，其余指標均無統計學意義。見表1。

表1 急診PCI術后無復流組和正常血流組基線資料、實驗室結果

1.2方法 所有患者入院后常規行18導聯心電圖檢查，采肘靜脈血分別送檢血常規、心肌損傷標記物、肝腎功能和凝血常規等，即刻行冠狀動脈造影檢查及急診PCI術。從發病到采血平均時間為(10±5)h。分析兩組患者臨床基線資料、實驗室檢查結果、造影結果、手術相關資料以及SYNTAX評分的差異情況。SYNTAX評分值由兩名有經驗的介入心臟病學專家按照SYNTAX評分系統的評分標準對冠狀動脈血管進行評估后計算其積分值。扭曲病變定義為病變段的近端1處或多處≥90°的彎曲或3個或更多45°～90°的彎曲。造影結果血栓負荷分級標準〔2〕：血栓負荷分級為0級：沒有血栓射流的特征表現；1級：可能的血栓影像表現為如下的血管造影用特征，對比劑密度減少、模糊、不規則、輪廓損害，或者是在完全閉塞的位置出現光滑的中凸的新月形，但是并非血栓的特征影像學表現；2級：確定的血栓影像，血栓長度≤血管內徑的1/2；3級：確定的血栓影像，血栓長度>血管內徑的1/2且<血管內徑的2倍；4級：確定的血栓影像，血栓長度≥血管內徑的2倍；5級：完全閉塞影像。

2 結 果

2.1患者冠脈造影結果和手術相關資料情況 表2可見，除梗死相關動脈、干預前血流TIMI分級、SYNTAX評分值、血栓負荷分級、病灶血管長度、入院時間等6個指標具有統計學意義，其余均無統計學意義。

表2 急診PCI術后兩組冠脈造影結果和手術相關資料情況〔n(%)〕

2.2無復流的獨立預測因素分析 將單因素分析有統計意義的10個指標(糖尿病史、中性粒細胞計數、射血分數、梗死部位、梗死相關動脈、干預前血流TIMI分級、SYNTAX評分值、PCI術前血栓負荷分級、病灶血管長度、入院時間)納入二分類Logistic回歸分析，結果顯示糖尿病史(OR=1.07,95%CI:1.02～1.55)、中性粒細胞計數(OR=2.35,95%CI:1.26～4.17)、干預前血流TIMI分級(OR=1.62,95%CI:1.41～1.85)、SYNTAX評分值(OR=1.37,95%CI:1.12～1.69)、PCI術前血栓負荷分級(OR=1.95,95%CI:1.43～2.57)、入院時間(OR=1.19,95%CI:1.04～1.32)6個指標為AMI患者PCI術后發生無復流的獨立預測因素。

2.3SYNTAX評分值對無復流預測價值的分析 應用ROC曲線分析SYNTAX評分值對無復流的預測價值，曲線下面積0.73(95%CI：0.66～0.80，P<0.01)。當截點值取18.3時，SYNTAX評分值對急診PCI術后發生無復流預測的靈敏度和特異度達到最大，分別為74.7%和70.3%。見圖1。

圖1 ROC曲線分析SYNTAX評分值對AMI患者急診PCI術后無復流發生的預測價值

3 討 論

大量數據已經證實無復流對AMI患者急診PCI術后的預后存在很大的負面影響，包括梗死后早期并發癥如心律失常、心包積液、心包填塞、早期充血性心力衰竭等，同時，左心室重構、心衰導致的晚期重復住院率、病死率也增加。目前研究認為人類無復流現象的發生是以下三種病理機制共同作用的結果：(1)缺血再灌注損傷；(2)遠端栓塞；(3)冠脈微循環對損傷的易感性。

SYNTAX研究作為第一個比較藥物洗脫支架(DES)(藥物洗脫支架)(TAXUS支架)與CABG治療三支血管病變和(或)左主干病變的前瞻性、多中心、隨機、對照臨床試驗,成為DES時代比較PCI與CABG治療冠狀動脈多支血管病變的里程碑式的研究，同時,以冠狀動脈解剖學特征為基礎的新的評分系統“SYNTAX評分”應運而生。所謂SYNTAX評分，就是把冠狀動脈各種病變的部位、病變的長度、血管情況等因素綜合在一起算一個積分，積分低的病變相對簡單，積分高的病變相對復雜。近年國內大量研究報道SYNTAX評分與AMI患者PCI術后的預后密切相關，積分較高的患者其預后較積分較低患者的預后差〔3，4〕。Brkovic等〔5〕研究首次報道了SYNTAX評分值對AMI患者PCI術預后的預測價值優于GRACE風險評分、TIMI血流分級評分、PAMI評分以及ZWOLLE評分，提示SYNTAX評分對預測MACE有重大意義，而無復流現象的發生卻導致了嚴重的MACE。本研究通過二分類多變量Logistic回歸分析發現SYNTAX積分值是無復流發生的獨立預測因素。國外Magro等〔6〕研究發現冠脈造影資料示干預前血流TIMI分級≤1級以及梗死相關動脈為LM與LAD在兩組患者間存在統計學差異，且在高SYNTAX評分組患者的發生率較高。冠脈造影示干預前TIMI血流≤1級，提示前向血流緩慢，同時高SYNTAX評分組患者冠脈LM與LAD的病變發生率較高，這可能與LM與LAD在SYNTAX評分計算規則中所占的權重較大有關。LM與LAD對心肌供血范圍較大，現已證實心肌梗死面積越大，更易發生無復流〔7〕。上述觀點均提示SYNTAX評分值越大，無復流的發生率越高。冠脈造影示血管彌漫性病變(病變近端、病變處或遠端的任何段長度的75%血管直徑<2 mm)SYNTAX評分值增加，微循環阻力指數(IMR)是近年所提出的對微循環功能評價較穩定的指標〔8〕，Fearon等〔9〕通過研究發現，冠脈造影示彌漫性病變的患者IMR減小，微循環功能較差，提示高SYNTAX評分患者，無復流發生率越高。此外，血栓負荷病變越重且病變節段越長的患者更易造成微循環遠端機械性阻塞導致無復流的發生，若按照SYNTAX評分值規則計算，這些患者SYNTAX評分值通常較高，也暗示SYNTAX積分值可能與無復流的發生有一定的相關性。經冠狀動脈造影示血管病變嚴重且側支循環較少的患者(SYNTAX評分值高)心肌缺血性損傷非常嚴重，隨著心肌血液的再灌注，大量氧自由基的生成、鈣超載以及炎癥反應，誘發了缺血再灌注性損傷過程〔10〕，也易導致無復流現象的發生。

糖尿病患者長期的高血糖狀態導致內皮功能紊亂，中性粒細胞通過釋放各種炎性細胞因子參與缺血再灌注過程中的炎癥反應，干預前血流TIMI分級≤1級示前向血流緩慢，血栓負荷較多更易對遠端血管造成機械性栓塞，入院時間較長的患者，心肌長時間處于缺血狀態，可導致遠端毛細血管床水腫，心肌細胞腫脹，進一步加重微血管的閉塞。以上各因素經不同的機制與環節相互促進、共同參與導致無復流的發生〔11〕。利用ROC曲線評價診斷試驗的價值是一種理想的方法，本研究通過ROC曲線分析為臨床診斷無復流提供了更進一步的信息。

綜上，SYNTAX評分通過對冠狀動脈血管病變情況進行評估，在缺血再灌注損傷、遠端栓塞等環節較好地反映了無復流現象發生的病理機制，因此SYNTAX評分可能成為預測無復流發生的常規指標之一。

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