低分子肝素鈉對高海拔地區老年重癥肺炎患者凝血系統及心功能的影響

尹向輝 徐 波 李曉良 趙新衛

(青海紅十字醫院急診科，青海 西寧 810001)

高海拔地區由于高寒缺氧，肺部感染發病率較高，而血液高凝狀態是高海拔地區老年患者的一種生理代償現象，而低分子肝素以其有效性和安全性在老年肺心病患者中防治中顯示著愈發重要的作用，明顯降低了病死率，本研究探討低分子肝素鈉對于老年合并重癥肺炎的患者凝血系統及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年8月至2009年10月我院ICU及急診內科收治的有效存活的老年重癥肺炎患者72例，男47例，女25例，診斷均符合美國胸科協會(ATS)社區獲得性肺炎(CAP)指南中的重癥CAP的診斷標準：至少符合1條主要標準或3條次要標準〔1〕。將患者隨機分為對照組24例，治療1組24例，治療2組24例，三組臨床資料有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較(n=24)

并存的慢性疾病包括：慢性阻塞性肺病、肺心病、陳舊性肺結核、高血壓、冠心病、腦血管意外后遺癥、糖尿病、高脂血癥

1.2方法

1.2.1治療方法 三組均給予早期抗感染、營養支持、維持水電與酸堿平衡、機械通氣及防止并發癥等綜合治療；其中治療1組皮下注射低分子肝素鈉2 500 U，1次/12 h；治療2組皮下注射低分子肝素鈉5 000 U，1次/12 h；療程均為7 d。

1.2.2檢測方法 三組入ICU和治療7 d后檢測：①氧合指數(OI)：取9：00時橈動脈血，用ABL77血氣分析儀行血氣分析，計算OI即動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)；②血漿B型腦鈉肽(BNP)、D二聚體、活化部分凝血酶原時間(APTT)及血小板(PLT),左室射血分數(LVEF)值測量采用飛利浦-IE33超聲診斷儀進行床邊測量。

2 結 果

2.1各組治療前后OI,BNP，D二聚體，LVEF,PLT,APTT比較 見表2。三組中治療組患者OI血漿BNP，LVEF均較對照組有明顯改善(P<0.05)，并且治療2組療效好于治療1組(P<0.05)，D二聚體較對照組有改善，但是2組治療組療效無顯著性差異，三組的PLT及APTT在治療前后差別無顯著性差異(P>0.05)。

表2 三組治療前后血OI、BNP、D二聚體、PLT、APTT及LVEF變化

2.2三組患者的治療天數，ICU住院時間，機械通氣時間 三組中治療組的治療天數及機械通氣時間較對照組均有顯著性差異(P<0.01)，ICU住院時間治療組較對照組時間明顯縮短(P<0.01)，兩治療組間差異無統計學意義。見表3。

表3 三組患者的治療天數，ICU住院時間，機械通氣時間

3 討 論

高海拔地區由于特殊的地理環境，高寒缺氧，且老年人體質較差且多合并有慢性基礎性疾病，長期慢性缺氧可導致繼發性紅細胞增多，血黏度增高，引起血流高黏、高聚、高凝狀態，導致微血栓形成，而居住在高海拔地區的老年重癥肺炎患者由于病原體、內毒素和抗原抗體復合物單獨或共同作為原始激活物直接激活因子Ⅻ或通過損傷內皮細胞，激活內源性凝血系統；局部炎癥致多種炎性遞質及促凝物質釋放，使血液呈高凝集、高濃縮、高黏稠狀態，更加重患者高凝狀態， D-二聚體是纖溶酶作用于交聯纖維蛋白產生的小分子二聚體被認為是反映體內纖溶酶激活以及纖維蛋白形成敏感特異性的指標，可作為體內高凝狀態和血栓形成的樗之一。微血栓的形成是加重病情的高危因素，本研究結果顯示三組患者D-二聚體水平均明顯升高，與有關報道一致〔2〕。本研究證實,不同劑量的低分子肝素鈉均能夠使D-二聚體有明顯降低，較對照組差別有顯著性差異，說明隨著低分子肝素鈉能夠降低老年重癥肺炎患者的D-二聚體，從而有效增強 抗凝集和抗血栓作用，降低血液黏度，改善微循環，降低肺動脈壓，改善心肺功能，OI下降是重癥肺炎患者的主要臨床特點之一，感染，滲出和凝血導致的通氣血流比例失調是早期重癥肺炎患者出現低氧血癥的主要原因，從理論上講，減少滲出和抗凝就能改善患者的氧合功能，且本研究也證實隨著低分子肝素劑量的遞增，OI均改善，但以應用5 000 U者改善明顯。BNP是一種含有32個氨基酸的多肽，主要由心室分泌，可調節一系列功能，研究表明BNP升高提示膿毒癥患者心肌功能受損〔3〕,嚴重感染時常合并心功能不全，機體產生大量對心臟有毒性作用的介質，當全身炎癥反應強烈時心血管系統的穩態被改變，一個重要表現就是心功能不全，LVEF值降低，對重癥肺炎患者BNP水平的檢測，不但可以早期診斷重癥肺炎心肌功能障礙的發生，評估心功能損害程度及預后，而且可以判斷重癥肺炎患者的預后以及轉歸〔4〕，本研究證實低分子肝素鈉5 000 U具有改善心功能，降低BNP，提高LVEF作用，抗凝治療均能縮短患者住院時間，機械同期時間，改善預后的作用，Choi等〔5〕利用肺炎鏈球菌肺炎小鼠模型研究包括活化蛋白C、替法可近和肝素的治療效果，結果顯示各種抗凝制劑均能顯著減少促凝物質的產生，抑制肺炎鏈球菌的生長，從而減少肺泡纖維素沉積引起的肺損傷。但是不同劑量的低分子肝素對縮短病程無統計學意義，可能與樣本例數較少有關，尚需大樣本資料進一步統計分析。

同時，本文三組凝血指標無統計學差異，且無出血增多情況，使用低分子肝素鈣后血小板減少和血栓形成的發生率遠比肝素低，自發性出血發生少，具有皮下注射易吸收、副作用小，不需要實驗室監測等優點，值得推廣應用。因此，低分子肝素鈉治療老年重癥肺炎患者是安全、有效的。

4 參考文獻

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3Charpentier J，Luyt CE，Fulla Y,etal.Brain natriuretic peptide：a marker of myocardial dysfunction and prognosis during severe sepsis〔J〕.Crit Care Med,2004；32：660-5.

4龔裕強，孫來芳，曾濰賢，等.成人重癥肺炎患者心肌損傷標志物和心功能變化特點〔J〕.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2011；6(7)： 613-5.

5Choi G,Hofstra JJ,Roelofs JJ.Antithrombin inhibits bronchoaloalveolar activation of coagulation and limits lung injury during Streptococcus pneumoniae pneumonia in rats〔J〕.Crit Care Med,2008；36:204-10.