不同麻醉和術后鎮痛方式對中老年胸科手術后胰島素抵抗的影響

周興根

(吳江市第一人民醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215200)

理想的中老年外科術后鎮痛藥物鎮痛迅速有效，血流動力學穩定，抑制交感神經的過度興奮，減輕循環系統的負荷，改善循環系統的功能〔1〕；同時使患者的術后呼吸功能保持在較好水平，使因傷口疼痛所致的并發癥減少〔2〕。中老年胸科手術是強烈的應激源，內分泌反應可加重應激時的代謝紊亂，其顯著特點為高血糖癥。機體除血糖升高外，同時伴有糖耐量減低，形成胰島素抵抗(IR)現象。在鎮痛藥物的選擇中，舒芬太尼作為一種新型的阿片類藥，已經廣泛應用于各種外科手術及術后鎮痛〔3，4〕。本研究旨在探討不同麻醉和術后鎮痛方式對中老年胸科手術后患者IR的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010年2月至2012年6月擇期行胸科手術的中老年患者80例，入選標準：ASAⅠ～Ⅱ級；簽署知情同意書；高血壓、糖尿病、肝腎功能受損者予以排除。其中男44例，女36例。年齡40～75〔平均(52.57±6.21)〕歲；體重46～79〔平均(65.54±5.21)〕 kg。疾病類型：食管癌27例，食管平滑肌瘤6例，賁門癌29例，縱隔腫瘤12例，胸壁腫瘤3例，膈疝3例。隨機分為治療組與對照組各40例，兩組人口學資料與疾病類型無顯著性差異(P>0.05)。

1.2術后鎮痛方法 兩組都采用開胸手術治療，均于手術結束前30 min硬膜外腔給予鎮痛，對照組先給予硬膜外注射負荷量地佐辛(揚子江藥業集團)0.01～0.02 mg/kg，接術后自控鎮痛泵(PCA)100 ml 泵，配方為地佐辛5～10 mg，0.75%羅哌卡因150 mg；治療組硬膜外注射負荷劑量舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.05～0.1 μg/kg，接PCA 100 ml 泵，配方為舒芬太尼50～75 μg，0.75%羅哌卡因150 mg。兩組PCA 泵背景劑量均為2 ml/h，追加量0.5 ml/次。

1.3觀察指標 兩組都于手術前、鎮痛后2 h、鎮痛后24 h分別進行心率(HR)、平均動脈壓(MAP)的監測。同時在鎮痛后2 h與24 h進行VAS疼痛評分。受試者清晨抽空腹靜脈血，采用放射免疫法測定空腹血漿胰島素(FINS)，葡萄糖氧化酶法測定空腹血漿葡萄糖(FPG)，IR指數(HOMA-IR)=FPG×FINS/22.5。

1.4統計學方法 應用SPSS16.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組HR和MVP變化 兩組鎮痛后2 h與24 h HR和MAP差異明顯(P<0.05)，同時對照組不同時間點的組內對比差異明顯(P<0.05)，治療組組內對比無明顯差異。見表1。

表1 兩組HR和MVP變化對比

2.2兩組VAS評分變化 治療組在鎮痛后2 h與鎮痛后24 h的VAS評分都明顯少于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS評分變化對比(分，

2.3兩組胰島素指標對比 治療組不同時間點胰島素含量和胰島素敏感性對比無明顯差異，而對照組差異明顯(P<0.05)，同時鎮痛后兩組差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組胰島素指標對比

3 討 論

中老年胸科手術后疼痛不僅降低患者的生活質量，而且還可引發強烈的應激反應，導致嚴重的并發癥。術后疼痛有關的應激反應可引起細胞免疫功能和體液免疫功能的抑制，機體免疫力下降〔5〕；術后疼痛可引起限制性通氣功能障礙；手術創傷和術后疼痛可直接刺激機體產生應激反應；兒茶酚胺、腎上腺皮質釋放的醛固酮、皮質醇等均可導致機體產生水鈉潴留，產生心動過速，甚至可導致心功能不全〔6〕。

舒芬太尼是新一代阿片類鎮痛藥，在其藥效學方面，為純μ受體激動劑，藥物不良反應同其他阿片類藥物相比呼吸抑制更短弱，而且其在術后鎮痛方面便于術后管理及術后鎮痛〔7〕。地佐辛是一種強效阿片類鎮痛藥，能緩解術后疼痛，其鎮痛強度、起效時間和作用持續時間與嗎啡相當〔8〕。

IR在一定程度上是機體對抗外界不良刺激的一種適應性反應，但是，嚴重時反而產生各種負面影響，嚴重影響創傷后高代謝期的能量供應，加重肌肉等組織蛋白分解，引起負氮平衡，使機體抗感染、抗休克能力顯著降低〔9〕。嚴重的IR使機體供能減少，高血糖持續存在，而持續高血糖可引起酮癥酸中毒等多種并發癥。總之，相對于地佐辛，舒芬太尼用于中老年胸科手術術后疼痛鎮痛效果良好，能有效地抑制IR與應激反應的發生。

4 參考文獻

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2竇昊穎，劉純艷，張 鵬，等.術后胰島素抵抗的預防研究進展〔J〕.護理研究，2009；17(5)：512-4.

3何朝暉，支興剛，唐文淵，等.大鼠創傷性腦損傷后胰島素抵抗的研究〔J〕.重慶醫科大學學報，2004；29(4)：462-5.

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5唐繼敏，陳 萍，蔣 夏，等.異氟醚或異丙酚麻醉對血糖及胰島素濃度的影響〔J〕.重慶醫科大學學報，2003；28(4)：525-6.

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8Sehulze S.Humoral and neural mediators of the systemic response to surgery〔J〕.Dan Med Bull，2010；15(40)：365-77.

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