支氣管肺泡灌洗術治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效

莫光洲

(羅定市人民醫院，廣東 羅定 527200)

老年重癥肺炎主要指60歲以上老年人的肺泡和肺間質發生的嚴重炎癥，是臨床常見的危急重癥，多合并呼吸衰竭，治療難度大，治療預后不佳〔1〕。研究顯示〔2〕，重癥老年醫院獲得性肺炎和老年社區獲得性肺炎的死亡率分別高達64.71%、74.69%。支氣管肺泡灌洗術主要應用于肺炎的檢測和分析，對于老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的輔助治療效果還鮮有報道。本次研究旨在探討支氣管肺泡灌洗術輔助治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年12月至2012年12月收治的老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者96例。應用隨機數字法分為觀察組和對照組，各48例。觀察組男20例，女28例，年齡61～73〔平均(67.49±4.79)〕歲，急性生理和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分9～19分，平均(15.10±4.28)分；基礎疾病中慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發作18例、社區獲得性肺炎17例、胸部外傷合并肺部感染13例。對照組中男19例，女29例，年齡60～76〔平均(67.71±4.28)〕歲，APACHEⅡ評分10～20分，平均(14.98±4.59)分；COPD急性發作19例、社區獲得性肺炎15例、胸部外傷合并肺部感染14例。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分、基礎疾病類型等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2篩選標準 本次入選患者均依據美國感染病學會(IDSA)制定的《重癥肺炎診斷標準》(2007年修訂版)確診，年齡≥60歲，自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除伴有高血壓、心律失常、顱內壓升高的患者。

1.3治療方法 兩組患者的治療方案均經過本院倫理委員會審核通過，患者入院之后均給予祛痰、維持水和電解質平衡、抗感染、解痙、營養支持等支持性治療，臨床治療過程中要對肝臟和腎臟相關功能的保護，對于治療效果不佳者應當盡早改行氣管切開機械通氣或氣管插管通氣。觀察組患者治療期間加用纖支鏡下支氣管肺泡灌洗，具體操作如下：操作前應用美國飛利浦偉康雙水平正壓通氣(BIPAP)呼吸機吸氧4 min，全程持續心電監護，使用3%利多卡因進行噴霧表面麻醉，之后使用2%丁卡因5 ml行環甲膜穿刺，麻醉之后患者經比置入纖維支氣管鏡(上海泰益醫療儀器設備有限公司，XZ-10型)，逐級觀察患者的氣管、主支氣管和亞段支氣管、葉段情況，對于氣管和支氣管腔內黏性痰液，纖維支氣管鏡送至肺部感染部位以后，使用37℃灌洗液從氣管段口緩慢注入反復沖洗，單次注入量20～30 ml，總注入量約100 ml，不能超出200 ml，之后應用<300 mmHg的負壓吸引回收灌洗液，到吸出液清晰時停止，回收率約65%，手術完畢之后退鏡。

1.4APACHEⅡ評分和動脈血氣分析指標檢測 分別于灌洗之前和入院治療2 d后對兩組患者APACHEⅡ評分、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、血CO2分壓(PaCO2)動脈血氣分析相關指標進行測量和記錄，APACHEⅡ評分越高，肺炎合并呼吸衰竭的危險程度越高。

1.5臨床療效判定 顯效：患者治療7 d后，胸悶、咳嗽等臨床相關癥狀出現明顯好轉，肺部濕啰音體征消失或明顯減少，患者的血氣指標、體溫和外周血白細胞計數恢復正常，胸部X線片顯示肺部陰影基本吸收。顯效：患者治療7 d后，肺部濕啰音體征減少，患者的血氣指標顯著改善，體溫和外周血白細胞計數明顯下降，胸部X線片顯示肺部陰影大部分吸收。無效：患者治療7 d后，肺部濕啰音體征增多或無變化，患者的血氣指標無顯著改善或進行有創機械通氣，體溫和外周血白細胞計數無降低，胸部X線片顯示肺部陰影無顯著變化。顯效+有效計為治療有效。

2 結 果

2.1兩組患者APACHEⅡ評分和動脈血氣分析 兩組患者灌洗前APACHEⅡ評分和動脈血氣指標之間差異無統計學意義(P>0.05)；治療2 d后觀察組APACHEⅡ評分明顯低于對照組(P<0.05)；SaO2、PaO2、PaCO2水平與對照組相比明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者APACHEⅡ評分和動脈血氣指標對比

2.2兩組患者臨床療效對比 治療7 d后，觀察組治療總有效率(81.25%，39例)明顯高于對照組(66.67%，32例)(P<0.05)；其中觀察組治療顯效率(45.83%，22例)明顯高于對照組(25.00%，12例)(P<0.01)，有效率觀察組35.42%(17例)vs對照組41.67%(20例)，無效率觀察組18.75%(9例)vs對照組33.33%(16例)；觀察組有9例改行有創通氣，其中2例死亡；對照組16例行有創通氣，死亡3例，兩組患者死亡率之間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

老年重癥肺炎多繼發于COPD等慢性呼吸系統疾病或胸部外傷并發感染等非呼吸系統疾病，患者肺間質或肺實質呈現出彌散性炎癥反應，氣道分泌物增多并且黏稠，因此如何快速將患者氣道分泌物清除，使通氣功能恢復正常，是臨床對該病搶救的重點〔3，4〕。

本研究結果提示纖支鏡下支氣管肺泡灌洗輔助療法具有較好的治療效果。該方法主要通過反復灌洗及吸引，清除病變部位支氣管內的分泌物，使老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者達到局部凈化的作用，改善患者肺部通氣和換氣功能。同時，肺泡灌洗輔助治療還可根據患者菌檢結果在沖洗液中增加相應的抗生素，進而提高局部藥物濃度，起到有效的消毒殺菌作用。

纖支鏡下行肺泡灌洗在臨床治療中屬于一種侵入性操作，入境時對患者氣管和咽喉部位感受器的刺激可將交感-腎上腺髓質系統激活，使患者心率、血壓升高，心肌耗氧量增加，因此在入鏡治療前表面麻醉十分重要〔5〕。在入境之前5 min需要給予患者充分吸氧，提高其PaO2，在具體操作過程中當PaO2降低到75%左右時應當立即停止操作，等待至平穩后再進行操作，同時在治療過程中，當患者呼吸衰竭癥狀無法得到有效緩解時應當果斷進行有創機械通氣，取得更可靠的療效。

綜上，應用支氣管肺泡灌洗術輔助治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者可有效稀釋痰液，顯著降低有創通氣的比例，降低患者的死亡率，值得臨床推廣應用。

4 參考文獻

1陳炆穎，陳愉生，洪如鈞，等.老年重癥肺炎危險因素及預后分析〔J〕.臨床肺科雜志，2011；16(4)：499-501.

2魏益群，郭 偉，孫 鋼，等.利奈唑胺治療老年重癥肺炎的療效和安全性評價〔J〕.中國老年學雜志，2011；31(18)：3513-5.

3連寧芳，陳公平，林其昌，等.老年重癥肺炎患者細胞免疫功能改變及胸腺肽α1療效觀察〔J〕.中華老年醫學雜志，2011；30(5)：378-80.

4鄭喜勝，董照剛，賈明雅，等.有創與無創正壓通氣在老年重癥肺炎患者中的應用〔J〕.中國老年學雜志，2013；33(7)：1703-4.

5王遠方，唐洪波，張 偉，等.老年重癥肺炎的腸內外營養支持療法探討〔J〕.現代預防醫學，2012；39(19)：4958-9.