血管內介入治療老年重度顱內前循環動脈狹窄的長期療效

黃海濤

(中山市古鎮醫院，廣東 中山 528421)

顱內動脈粥樣硬化導致的血管狹窄是缺血性腦卒中的常見病因，其中重度型患者采用藥物治療的效果不理想，有較高的復發風險〔1〕。研究發現，重度顱內前循環動脈狹窄可從血管介入治療中獲益〔2〕。隨著血管內介入治療的普及，該術有望成為改善重度顱內前循環動脈狹窄預后及降低腦卒中復發風險的有效方式。目前，少有專門報道血管內介入治療老年重度顱內前循環動脈狹窄的療效及預后的研究。本研究給予老年重度顱內前循環動脈狹窄患者血管內介入治療，收到較好效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2009年2月至2012年5月收治的68例行血管內介入治療的老年重度顱內前循環動脈狹窄患者(疾病組)，男38例，女30例，年齡61～78歲，平均(67.8±12.3)歲，≥65歲28例，<65歲40例；缺血事件：短暫性腦缺血發作23例，腦梗死45例；狹窄部位：頸內動脈25例，大腦中動脈43例；病變長度：<5 mm者14例，5～10 mm者32例，>10 mm者22例；合并疾病：高血壓7例，糖尿病8例，高脂血癥11例，心臟病史5例。納入標準：①經數字減影血管造影確診；②責任血管為顱內前循環大血管；③狹窄程度為70%～99%；④入院后病情穩定；⑤改良Rankin量表評分≤3；⑥簽署手術知情同意書。排除標準：①非動脈粥樣硬化狹窄或閉塞；②既往顱內出血史及嚴重器官功能不全；③顱內責任血管串聯病變；④未能完成隨訪。選擇55例排除腦血管病的門診患者或體檢者作為對照(正常組)，男32例，女23例，平均年齡(68.3±13.5)歲。兩組的年齡及性別比無統計學差異，具可比性。

1.2方法 68例患者均于術前3 d口服阿司匹林(100 mg/d口服)和氯吡格雷(75 mg/d)；局部麻醉后行血管介入治療，術中持續肝素化，行股動脈穿刺，成功后放置6F動脈鞘并將其導引管頭端置于頸動脈遠端，術中使用支架類型及球囊情況由介入醫生決定。術后觀察手術并發癥的發生情況，并于出院后口服氯吡格雷和阿司匹林至少3個月，以后根據病情考慮是否終生給予氯吡格雷或阿司匹林治療。

1.3評價指標 分析全組的介入情況，手術前、后整體及不同病理參數(缺血事件、狹窄部位及病變長度)的狹窄率，術后48 h大腦中動脈及頸內動脈的血流動力學指標，術前、術后3 d、1 w的神經功能缺損、日常生活能力及認知功能情況并記錄手術并發癥。分別采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)、Barthel指數量表及中文版神經行為認知狀態評定(NCSE)〔3〕來評價患者的神經功能缺損、日常生活能力及認知功能情況。血流動力學指標包括Vmax、Vmin、Vmean、PI及RI。

1.4隨訪情況 術后對患病者進行隨訪(截止時間為2013年2月)，采用Kaplan-Meier曲線分析主要、次要終點事件的累積發生率。主要終點事件定義為術后30 d內任何原因腦血管事件、死亡及30 d后責任血管同側缺血性腦血管事件；次要終點事件定義為術后30 d責任血管同側缺血性腦血管事件。

2 結 果

2.1全組患者的介入情況 68例患者(共有70例病變)中11例使用單純球囊擴張、28例使用自膨支架、29例使用球擴支架。除1例患者狹窄處球囊擴張后殘余狹窄率超過40%，無法放置支架導致放置失敗，其余均成功(98.53%)。在后續指標分析和隨訪中將此1例失敗患者排除，共有67例可評價療效。

2.2手術前后的狹窄率 總體術前的狹窄率為(77.83±11.64)%，高于術后的(16.58±4.57)%(P<0.05)。不同缺血事件、狹窄部位及病變長度的術前狹窄率均高于術后(P<0.05)，見表1。

2.3術后48 h的血流動力學情況 疾病組術后48 h的頸內動脈和大腦中動脈的Vmax、Vmin、Vmean、PI及RI均與正常組無統計學差異(P>0.05)，見表2。

2.4手術前后功能評分情況 術后3 d的NIHSS和NCSE評分均低于術前(P<0.05)，術后1 w的NIHSS和NCSE評分均低于術前和術后3 d，而Barthel指數得分均高于術前和術后3 d(P<0.05)，見表3。

表1 不同臨床病理參數手術前后的狹窄率

表2 兩組的大腦中動脈血流動力學指標

表3 手術前、后的功能評分情況分，n=67)

2.5手術并發癥 67例患者共有9例并發癥，分別為蛛網膜下腔出血4例，腦出血2例，腦梗死2例，腦血管痙攣1例。除1例腦梗死發生在術后10 d外，其余均發生于術后1 h內。給予對癥治療后癥狀改善，均未出現并發癥相關的死亡。

2.6兩組的遠期隨訪情況 全組共隨訪7.0～47.0個月。中位隨訪19.0個月； 圖1，圖2可見，Kaplan-Meier曲線顯示1、2、3年的主要事件的累積無事件發生率分別為86%、72%和55%，1、2、3年的次要事件的累積無事件發生率分別為91%、89%和82%。

圖1 全組主要終點事件的Kaplan-Meier曲線

圖2 全組次要終點事件的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性腦卒中的常見病因之一，7.0%～17.7%的大腦中動脈狹窄患者會發生腦卒中，且大多為無癥狀型，一般預后較差〔4〕，因此加強顱內動脈狹窄的治療意義重大。顱內動脈狹窄常發生于主要顱內大動脈，如本研究納入的68例患者中43例為大腦中動脈(占63.24%)，其余36.76%為頸內動脈，解剖位置較為特殊，因此不能使用血管內膜剝脫術?？紤]到重型顱內動脈狹窄患者的一般狹窄程度較大，采用常規藥物保守治療，預后不理想，同時也增加了腦卒中事件的發生風險〔5〕。近年來，隨著血管介入技術的開展、普及和介入材料的發展，為重度顱內動脈狹窄的治療提供了新的思路，短期效果及操作技術均獲得臨床認可。老年重度顱內前循環動脈狹窄患者一般發生腦卒中后的預后較差，可嚴重影響生活質量，因此探討血管介入治療對老年人群中該病的療效及預后有重要意義。

本研究發現，除1例患者因殘留狹窄較大，無法放置支架外，其余均成功完成血管介入治療。對具體介入情況分析可見絕大多數患者使用了支架，僅11例使用單純球囊擴張，主要與本研究納入病例多為重型顱內動脈狹窄有關，與球囊擴張相比，支架對狹窄程度較大，病變長度較長的優勢明顯，同時也避免了術后發生再狹窄。全組術后狹窄率均低于術前，無論總體還是不同病理參數(如缺血事件、狹窄部位及病變長度)，以上表明血管介入治療對老年重度顱內前循環動脈狹窄的短期效果顯著，可緩解動脈的狹窄情況，利于責任動脈的血流恢復，避免加重腦梗死或短暫性腦缺血〔6〕。為進一步研究血管內介入治療對患者血流的影響，本研究分析了術后48 h兩責任血管的血流動力學情況，發現大腦中動脈與顱內動脈的Vmax、Vmin、Vmean、PI及RI均處于正常范圍，且與正常組無差異，進一步驗證了血管介入治療對責任動脈狹窄的治療作用。

手術并發癥是影響血管介入治療效果的主要因素，常見的有高灌注綜合征、腦栓塞、血管破裂及痙攣等〔7〕。本研究共有9例并發癥，分別為4例蛛網膜下腔出血，2例腦出血，2例腦梗死和1例腦血管痙攣，未有高灌注綜合征及腦栓塞的報道，所有并發癥經對癥處理后均緩解，未出現死亡。本研究為預防狹窄解除后，責任血管血流量增加引起的高灌注綜合征，在術中及術后給予及時降壓〔8〕，但考慮到患者安全性，應在降壓的同時嚴格監視心電圖等的變化。此外，在術中應減少預擴張操作導致的栓子脫落引發的腦栓塞，故在預擴張時應慎重操作，本研究中僅對1例狹窄程度達90%的進行預擴張，整個圍術期均未發生腦栓塞。在支架及球囊的直徑選取上，應適當，避免支架過大或球囊擴張過度導致的血管破裂或痙攣〔9〕。

重度顱內前循環動脈狹窄患者多發生缺血事件，如本研究中23例發生短暫性腦缺血發作和45例腦梗死，對患者的神經功能及日常生活能力有所影響〔10〕，因此手術前后的患者的神經功能缺損及日常生活能力的變化可用于評價狹窄介入治療的效果。為此，本研究采用常用NIHSS評分、Barthel指數量表及NCSE評分，發現術后的3指標均優于術前，且隨著時間的延長，效果更明顯，提示及時緩解狹窄可提高患者的生活質量及功能恢復等。預后是評價血管介入手術遠期療效的關鍵。本研究提示血管介入治療的預后較好，主要及次要事件發生率均在較低水平。

綜上所述，血管內介入治療老年重度顱內前循環動脈狹窄的手術成功率較高，對狹窄的改善效果顯著，手術并發癥、主要和次要事件累積發生率較低，并可改善功能指標情況。

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