肝動脈灌注化療栓塞聯合DSA引導下射頻消融術治療肝癌的療效

黃大慶 曾 波 牟忠亮 汪培英 周 石

(貴州電力職工醫院放射科，貴州 貴陽 550002)

原發性肝癌(HCC)是一種常見的惡性腫瘤。而且在臨床確診時大部分患者已處于巴塞羅那分期B-C期，大部分都無法行外科手術切除〔1〕。現在臨床主要采用介入的治療方案，其中以肝動脈灌注化療栓塞(TACE)和射頻消融術(RFA)為主要的方法，且均取得了較好的臨床療效〔2～4〕。本文對近2年在我院先進行TACE治療后聯合數字減影血管照影(DSA)引導下RFA治療的HCC患者給予臨床療效評估。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集我院2011年1月至2013年1月在貴陽醫學院附屬醫院介入科指導下進行TACE治療后再接受射頻消融術100例肝癌患者的臨床資料，其中男64例，女36例，年齡29～81〔平均(54.1+11.2)〕。乙型肝炎患者 88例，丙型肝炎2例，自身免疫性肝炎1例。16例血甲胎蛋白(AFP)檢查未升高的患者均在CT引導下行肝穿刺活檢后病理學診斷證實，8例為肝癌切除術后復發。其余患者均根據臨床病史、血清AFP指標、腹部增強CT和(或)DSA造影診斷，診斷標準符合2001年第八屆全國肝癌會議達成的專家共識。100名患者的腫瘤病灶共計178個(1～9個/人)。直徑為0.8～15.2 cm，其中病灶≤3.0 cm 116個，3.1～5.0 cm 37個，≥5.1 cm的25個。

1.2設備 東芝如意平板數字減影血管機，Yashrio、RH導管(規格5F，TERUMO，日本)，Progreat微導管及微導絲系統(TERUMO，日本)，超滑導絲(TERUMO，日本)。射頻系統 1500X(RITA，美國)。射頻電極針 StarbustTM XL(RITA，美國)。

1.3手術方法 100例患者均先接受TACE治療2～3 w后，復查腹部CT了解碘油沉積的范圍。然后在DSA引導下進行RFA。(1)TACE：所有患者按Seldinger法行TACE治療，經股動脈插管，治療1～2次，每次間隔45 d。盡可能超選擇至腫瘤供血動脈并確認后，首先經肝固有動脈內導管注入造影劑明確肝癌范圍，在行腫瘤血管栓塞先前經導管注入奧沙利鉑，奧沙利鉑130 mg/m2+吡柔比星30 mg/m2和超液化碘油5～10 ml進行混和栓塞化療，注射時間>15 min。(2)RFA：RFA前先行DSA正側位及斜位透視，根據肝臟碘油沉積明確腫瘤的具體位置，再確定穿刺進針的方向、角度及深度并做體表標記。所以患者常規靜脈麻醉后，穿刺點局部切開約0.2～0.3 cm的進針切口，在DSA透視引導下經皮穿刺，根據腫瘤的大小逐步釋放電極子針于消融靶點區，選擇相應的消融功率和時間，然后外接射頻儀行消融治療。對小病灶一次消融，對較大病灶改變針道多次消融。射頻針尖溫度為105℃，15～30 min。一個位點消融結束后繼續行針道射頻止血、預防針道種植后拔針，再次透視確定有無氣胸的發生。如腫瘤體積較大可行多位點消融。

1.4觀察指標 (1)AFP值：測定術前及術后3、12個月AFP值進行比較。(2)腫瘤體積：分別測量術前及術后3、6、12個月的腫瘤體積并進行比較。計算公式使用V=πabc/6 cm3(V=體積、a=腫瘤長徑線，b=腫瘤短徑線，c=腫瘤高徑線，各徑線均采用CT圖像游標卡尺由2名放射科醫生測量為準)估計每個腫瘤的體積〔5〕。(3)腫瘤完全壞死率的計算：術后3個月復查CT或MRI的情況判斷腫瘤壞死情況，完全損毀為腫瘤呈現完全壞死征象，AFP值降至10 ng/ml以下、腹部增強CT掃描未見腫瘤強化和(或)肝動脈造影無腫瘤染色。

1.5統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t檢驗和方差分析。

2 結 果

2.1AFP值 本組16例患者的AFP在正常范圍內16.0%(16/100)，術前及術后均<10 ng/ml，其余84例患者AFP值均不同程度地增高。術前、術后12個月AFP值分別為(1 956.79±514.61)ng/ml、(243.53±128.65)ng/ml(t=14.22，P<0.001)。

2.2腫瘤體積 術前及術后3、6、12個月的腫瘤體積分別是(70.16±23.59)cm3、(49.28±19.35)cm3、(30.17±12.14)cm3、(11.78±9.13)cm3，相互比較差異有統計學意義(F=9.98，P<0.001)。

2.3腫瘤完全壞死率 本組共有152個病灶發生完全壞死，完全壞死率為85.4%。見表1。

表1 腫瘤完全壞死率

2.4并發癥情況 本組有4例(4%)患者發生并發癥，其中少量氣胸1例(2%)，術后3 d復查胸片均自行吸收；肝包膜下出血2例(3%)，予止血治療后好轉；膽汁瘤l例(1%)，采用經皮肝穿刺膽汁瘤引流后 復查腹部CT基本消失。

3 討 論

目前TACE已成為非手術療法中的首選方法〔6,7〕。TACE這種治療方式相對于全身化療治療措施有著重要優勢(集中治療病灶區域)，而且通過血管栓塞剝奪了癌病灶組織的血液供應，最大限度地殺死癌細胞，最大限度地保存足夠的肝功能，減少全身副作用〔8〕。但既往的相關文獻〔9〕報道TACE治療肝癌的完全壞死率不超過40%。這可能是因為癌組織是多支動脈供血，在病灶區域血管栓塞后，腫瘤血管又會建立側支循環。另外，TACE對于治療乏血供的混合型肝癌效果較差，這主要是因為混合型肝癌的血管分布較為缺乏，所以與富血供病灶相比，化療藥物或栓塞材料可能難以有效地并選擇性地灌注并保留在病灶中〔10〕。所以單純采用TACE治療的方法進行治療后，患者仍然會發生腫瘤進展或局部復發。而且對于已經合并肝炎、肝硬化的肝癌患者來講，多次TACE治療后肝損的加重會加快肝硬化的發展，從而導致部分患者最后因嚴重的肝硬化及其并發癥而死亡。

采用RFA治療是在DSA引導下經皮肝穿刺將射頻電極直接插入腫瘤組織，利用射頻發射器發出的高頻射頻波來激發組織細胞產生高速離子振蕩及摩擦，從而產生熱能使局部溫度達到120℃。腫瘤組織對熱的耐受力較正常組織差，當周圍組織溫度高于50℃即可出現凝固壞死，溫度超過60℃時腫瘤細胞內的線粒體、溶酶體及蛋白質和DNA將會出現不可逆變性。當消融溫度超過105℃時，腫瘤及周圍組織會發生炭化。因此射頻消融后腫瘤周圍的組織會形成一個保護帶，從而阻斷腫瘤的供血并防止其發生遠處轉移。與其他局部消融治療相比，RFA后腫瘤組織壞死更確切但創傷相對較小〔11,12〕。

筆者體會到TACE后再行RFA治療具有以下優點：(1)TACE術后切斷了腫瘤的血供，減少RFA治療時腫瘤穿刺出血及種植轉移的機會，同時RFA在治療時射頻電極產生的熱能不易被癌組織周圍的血流帶走，從而降低了熱沉降效應，進一步提高腫瘤組織的局部溫度，增加RFA的療效〔13〕。(2)TACE治療后癌組織發生缺血壞死，部分癌組織會縮小，然后再進行RFA治療便可以治療直徑>5 cm的腫瘤，從而擴大了RFA治療適應證。(3)TACE治療后，碘化油在腫瘤內沉積，行RFA治療時起到導引作用，可清楚顯示腫瘤的大小、位置、邊緣的情況，從而確定RFA的治療范圍，對DSA透視下行RFA治療起到導引作用。(4)肝動脈造影可發現腹部增強CT上未能顯示的小病灶。

DSA引導下行RFA可在DSA透視下清楚觀察近膈頂、結腸等部位的病灶；實時透視下進針可在顯示屏上清楚觀察射頻針的主針及子針的位置，能準確實施多位點射頻治療〔14〕。RFA治療的首選對象是直徑≤3 cm的腫瘤，單次1個位點消融即可，對于多發性結節的腫瘤可以根據患者的病灶數量及位置選擇單次或多次、多位點的重復射頻消融治療，但是每次治療最好≤3個位點〔15,16〕。另外，筆者研究認為RFA術后病變的完全壞死率與術后病變周圍是否形成保護環可能有一定關系。

本研究患者發生的主要并發癥為少量氣胸，其病灶均位于膈頂，所以對膈頂的病灶，術前應精確定位，并在呼氣末暫停時穿刺。避免呼吸運動中穿刺及反復穿刺。在進行單次多位點RFA時，改變射頻針進針方向時針尖應在肝包膜下1 cm左右調整，如果必須在肝包膜外調整方向則須進行針道消融燒灼止血。2例肝包膜下少量出血均為穿刺次數過多所致，因此在穿刺時應盡量避免多次穿刺。綜上所述，TACE聯合DSA引導下RFA對肝癌是一種安全有效的微創治療法，聯合治療術后腫瘤完全壞死率高，值得臨床推廣。

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