山莨菪堿聯合血漿置換對老年血栓性血小板減少性紫癜患者網織紅細胞計數的影響

劉慶榮 范炳格 武 英 褚金龍 劉洪濤 陳 曦

(唐山市工人醫院血液科，河北 唐山 063000)

據流行病學調查顯示血栓性血小板減少性紫癜(TTP)患病率約為 3.7/100 萬〔1〕，TTP以微血管病性溶血性貧血主要特征，常伴有神經精神異常、腎臟損害、發熱、出血等癥狀和體征的血栓性微血管病。老年TTP患者因紅細胞變形能力差，紅細胞容易破碎，微血管溶血性貧血尤其突出。本文觀察山莨菪堿聯合血漿置換(PE)對TTP患者細胞百分數(Ret%)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 2005年5月至2012年12月我院血液科、ICU、婦科、腎臟內科、燒傷科、感染科、內分泌科、創傷外科患者共30例，解放軍總院、中國醫學科學院血液病研究所各1例，總計32例老年TTP患者，符合TTP診斷標準〔2〕，隨機分為聯合治療組16例，男性5例，女11例，年齡61～78〔平均(71.10±4.97)〕歲；對照組16例，男性6例，女性10例，年齡60～78〔平均(70.97±4.95)〕歲。兩組性別、年齡無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2主要儀器與試劑 日本Sysmex公司所生產XE-2100全自動血細胞分析儀和相應的試劑，美國 COBE Spectra血細胞分離儀。

1.3治療及檢驗方法 病例確診后即行PE治療，以美國COBE Spectra血細胞分離機，采用ACD-A抗凝劑，用新鮮冰凍血漿為置換液。聯合治療組使用山莨菪堿每次15 mg/m2，加入5%葡萄糖中靜脈滴注，1次/d，持續2～2.5 h，連用 21 d，同時加用PE，每次30 ml/kg，第1周1次/d，第2周1次/2 d，第3周共進行2次治療。對照組單用PE，方案、用法、用量同聯合治療組。兩組治療前及治療后2、5、12、21 d，早晨空腹抽靜脈血2 ml注入EDTA-K2真空抗凝管混合抗凝，16～25℃溫室存放，4 h內檢測Ret%。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行t和秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組Ret%比較 兩組治療前Ret%數值差異無顯著性(P>0.05)；而在治療過程中的第2、5、12、21天，兩組 Ret%數值下降明顯(P<0.05)。見表1。

2.2兩組臨床療效比較 聯合治療組11例臨床治愈；有效4例；1例無效(因血小板持續低下，死于腦出血)，總有效率達93.8%。對照組6例治愈出院；有效4例；無效6例(其中1例死于腦出血，2例因血色素持續低下，逐漸出現心功能不全搶救無效死亡，2例并發重癥肺炎，死于呼吸衰竭，1例治療過程中出現典型大發作，死于呼吸循環衰竭)，總有效率為62.5%。兩組臨床總有效率差異具有統計學意義(z=-2.075，P=0.038)。

表1 兩組Ret%變化比較

3 討 論

TTP主要診斷依據為微血管病性溶血性貧血、血小板減少性紫癜，其次有神經系統癥狀、發熱和腎臟損害，即所謂的 TTP 五聯征。老年患者各器官功能減退，臟器代償功能退化，使得其臨床癥狀更加嚴重。截至目前，國內外對于 TTP 的發病機制的相關研究認為，一種超大分子質量vWF多聚體(UL-vWF)的存在為TTP的原始動因素，而vWF裂解酶(ADAMTS13)活性的減低則是TTP發病根本原因〔3〕，可是經過全球多個研究中心的近10年研究表明，ADAMTS13活性高低的檢測，對TTP早期的診斷并無多大作用〔4〕，早期診斷TTP，關鍵是臨床醫生的經驗和臨床知識水平。外周血紅細胞碎片、Ret%、血小板減少、發熱、神經系統癥狀等最有利于臨床的早期診斷，尤其對于老年TTP患者，因其紅細胞變形能力差，紅細胞更容易破碎，微血管溶血性貧血尤為突出，因此紅細胞的破壞、Ret%增高成為本病診斷以及判斷預后的關鍵因素。

Ret胞質內殘存數量不一的仍然未完全排出的核糖核酸呈嗜堿性的物質，以煌焦油藍或者新亞甲藍活體染色而被凝聚并沉淀著色，在細胞質中呈藍綠或者藍色的顆粒，這些顆粒呈現出枝點狀且出現絲狀連接組成網狀結構，而稱Ret〔5〕，當紅細胞大量破壞，導致溶血性貧血，此時骨髓受貧血的刺激，代償能力迅速增加到正常值的6～8倍，較多的幼稚 Ret從骨髓池中釋放至外周血，導致Ret參數明顯上升，和正常對照組的差異具有統計學意義(P<0.01)，說明Ret參數分析能預示著溶血的嚴重程度及類型〔6〕。

山莨菪堿是我國特產茄科植物中山莨菪里提取出的生物堿，藥理作用機制是通過阻斷M膽堿能受體，導致平滑肌松弛，并影響血管內皮的依賴性舒縮反應〔7〕，以上可能是山莨菪堿調節血管張力并改善微循環的藥理學基礎。根據其能改善微循環的特點，在血液系統疾病中，山莨菪堿廣泛應用于治療再生障礙性貧血、過敏性紫癜等〔8，9〕。

4 參考文獻

1聶玉玲，富 玲，王曉敏.血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜〔J〕.血栓與止血學，2010;16( 3)：131-2.

2張之南.血液病診斷及療效標準〔M〕.第3版.北京：科學技術出版社，1998:285-9.

3Tsai HM.Physiologic cleavage of von Willebrand factor by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion〔J〕.Blood，1996;87(10)：4235-44.

4Mannucci PM,Peyvand F.TTP and ADAMTS13：when is testing appropriate 〔J〕.Am Soc Hematol Educ Program,2007；2007：121-6.

5熊立凡.臨床檢驗基礎〔M〕.第2版.北京：人民衛生出版社，2003:29-301.

6徐 勇，張婕婕.地中海貧血患者網織紅細胞多參數分析的意義〔J〕.國外醫學·臨床生物學與檢驗學分冊，2005;26(1)：1-2.

7鮑穎霞，李慶平，汪 海，等.山莨菪堿舒張微血管作用與血管內皮的關系〔J〕.中國藥理學與毒理學雜志，2003，17(1)：111.

8鄧世周，陸冬良，鄧楊春.山莨菪堿與康力龍聯合治療再生障礙性貧血的療效觀察〔J〕.海軍醫學，2007；28(3)：216-7.

9劉紅華，毛紅群，董美蓉，等.復方甘草酸普注射液聯合山蓑若堿注射液治療過敏性紫癱66例療效觀察〔J〕.中國中醫藥科技，2006;13(1)：51-2.