老年缺血性腦卒中患者近期預后的影響因素

張 填 王 埮 王淑榮

(海南醫學院附屬醫院神經內科，海南 海口 570102)

缺血性腦卒中(CIS)是因各種原因所致腦部血液供應障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現相應神經功能障礙的常見腦血管疾病〔1〕。腦卒中在我國疾病死亡原因中排第2位，其中CIS占60%～80%〔2〕，已成為嚴重威脅人類生活質量和生命健康的疾病之一。因此，分析CIS近期預后的影響因素，并進行積極有效的干預，具有重要的現實意義。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2011年1月至2012年6月海南醫學院附屬醫院神經內科住院的CIS患者406例，其中男283例，女123例，平均年齡(61.18±12.46)歲。全部病例均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準〔3〕，并經頭部CT或MRI證實，發病72 h內就診者及住院天數不少于14 d者。排除短暫性腦缺血發作、無癥狀性腦梗死、 蛛網膜下腔出血、應用溶栓或微創治療者及死亡的患者，并排除了嚴重的心、肝、腎疾病以及感染者。

1.2分析方法 采用統一調查表形式，對患者入、出院時病情進行詳細記錄、對比、分析，主要內容包括：①一般情況：包括年齡、性別、入院體溫、入院血壓及入院時NIHSS情況；②既往史：包括卒中史(腦梗死和/或腦出血病史)、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史；③血細胞：包括白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比(NE%)、血小板計數(PLT)、平均血小板體積(MPV)；④血生化：包括血糖(GLU)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、Na+、K+、TG、TC、HDL、VLDL、LDL、LPa；⑤心電圖；⑥影像學檢查：觀察腦組織移位情況。

1.3預后判斷標準 參考腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準〔4〕，根據出院時減少的美國國立衛生研究所卒中評分(NIHSS)百分數，神經功能缺損的改善情況分為：基本痊愈(功能缺損評分減少91%～100%)、顯著進步(功能缺損評分減少46%～90%)、進步(功能缺損評分減少18%～45%)、無變化(功能缺損評分減少17%左右)、惡化(功能缺損評分減少或增多18%以上)。

1.4統計學方法 采用SAS6.12 統計軟件，計量資料進行單因素t檢驗；計數資料進行單因素χ2檢驗；對單因素分析有顯著意義的自變量做多元Logistic逐步回歸分析。

2 結 果

2.1一般情況 患者性別、入院體溫情況與出院時減少的NIHSS百分數均無明顯相關性(P=0.358 7，P=0.572 7)。在平均年齡、入院時NIHSS方面，無變化、惡化患者與基本痊愈、顯著進步及進步患者比較，差異均有顯著性(t=4.228 6，P=0.000 0；t=4.228 6，P=10.917 7)。見表1。

表1 患者年齡、入院時NIHSS與出院時減少的NIHSS百分數的情況比較

2.2既往史 患者高血壓史、糖尿病史及冠心病史方面與出院時減少的NIHSS百分數無明顯相關性(P=0.668 3，P=0.568 4，P=0.420 5)。在腦卒中病史方面，無變化、惡化患者中有腦卒中病史者55例、無腦卒中病史者75例，基本痊愈、顯著進步及進步患者中有腦卒中病史者82例、無腦卒中病史者194例，差異有顯著性(χ2=6.405 1，P=0.011 3)。

2.3血細胞 患者WBC與出院時減少的NIHSS百分數均無明顯相關性(P=0.064 7)。在MPV、NE%、PLT方面，無變化、惡化患者與基本痊愈、顯著進步及進步患者比較，差異均顯著(P<0.05)。見表2。

2.4血生化 患者GLU、Na+、K+、TG、TC、HDL、VLDL、LDL、LPa方面與出院時減少的NIHSS百分數均無明顯相關性(P>0.05)。在BUN、UA、ALB方面，無變化、惡化患者與基本痊愈、顯著進步及進步患者比較，差異均有顯著性(P<0.05)，見表3。

表2 患者血細胞與出院時減少的NIHSS百分數的情況比較

表3 患者BUN、UA、ALB與出院時減少的NIHSS百分數的情況比較

2.5心電圖 患者心電圖情況與出院時減少的NIHSS百分數無明顯相關性(P=0.108 7)。

2.6影像學檢查 患者腦組織移位情況與出院時減少的NIHSS百分數無明顯相關性(P=0.578 2)。

2.7多元分析結果 經初步篩選，年齡、入院時NIHSS、腦卒中病史、NE、MPV、PLT、BUN、UA、ALB 9個因素與CIS患者近期預后相關，以其為自變量，患者出院時減少的NIHSS百分數情況為應變量，進行Logistic回歸分析，進入方程標準為α=0.05，剔除方程標準為α=0.01。經逐步回歸分析，篩選出4個CIS患者近期預后的主要影響因素：①入院時NIHSS：AOR=0.687，95%CI：0.635～0.752。②PLT：AOR=1.007，95%CI：1.005～1.014。③ALB：AOR=1.087，95%CI：1.033～1.135。④BUN：AOR=0.761，95%CI：0.637～0.912。

3 討 論

CIS近期預后的影響因素眾多，但其影響如何觀點不一。我們在查閱國內外大量相關文獻資料的基礎上，結合以往的研究結果及臨床經驗，以患者出院時減少的NIHSS百分數(國內外常用的評價神經功能缺損程度的較好標準)作為近期預后的判斷標準，經單因素及多因素聯合分析，結果發現4個主要影響因素與CIS的近期預后關系密切：①入院時NIHSS：能直接反映患者入院時病情的嚴重程度。入院時NIHSS評分越高，則患者神經功能缺損越重，其預后越差。反之，入院時NIHSS評分越低，則患者神經功能缺損越輕，預后相對較好。本研究結果提示，入院時NIHSS每增加1分，CIS患者近期預后較好的可能性減少為原來的70%左右。②PLT計數：CIS時PLT活化顯著增強、功能亢進而使之消耗、破壞，且血小板活化狀態與患者的嚴重狀態和疾病的進展狀態相關，其梗死面積越大，血小板活化越明顯，破壞越多〔5〕，血細胞計數參數PLT及MPV可作為臨床上評估腦梗死病情和梗死面積、判斷預后的重要參考指標〔6〕。本研究結果提示，PLT計數每升高1×109/L，CIS近期預后較好的可能性則增加為原來的1.007倍。③血清ALB：CIS發生后機體立即產生應激反應，出現高代謝，消耗增加，但食欲下降，營養成分攝入減少，蛋白合成能力下降所致，同時也與ALB作為自由基清除劑及其修復作用被消耗有關〔7〕。血清ALB降低，血漿膠體滲透壓下降，腦水腫加重，腦組織損傷進一步惡化。另外，血清ALB降低，機體免疫力下降，增加醫院內感染機會，并影響腦卒中患者肢體運動功能的恢復，預后不佳。本研究結果提示，ALB每升高1 g/L，CIS患者近期預后較好的可能性增加為原來的1.087倍。④血清BUN：是人體蛋白質分解代謝的最主要終末產物，可直接反映機體的代謝狀況。腦卒中發生時，除局部腦組織損害外，還會造成全身各系統、器官的一系列代謝異常改變，導致 BUN增高，分析其變化機制，可能與腦卒中后所致的下丘腦-垂體功能受損、機體應激反應，以及“腦腎綜合征”等諸多因素有關。動物試驗證明，升高的尿素氮濃度與降低的腦血流有關〔8〕。腦卒中患者血清BUN升高可能導致腦梗死區域內的腦灌注不足，缺血半暗帶擴大，不利于缺血損傷的神經元功能恢復。另外，血清BUN升高多提示蛋白質代謝增強和尿素含量升高，存在營養不良，而營養不良又是腦梗死臨床預后的獨立的預測指標〔9〕。本研究結果提示，BUN每增加1 mmol/L，CIS近期預后較好的可能性減少為原來的76%左右。

綜上所述，入院時NIHSS較高、血清BUN增高、PLT計數降低及ALB降低，均是CIS患者近期預后不良的危險因素。因此，臨床上應根據其實際情況，進行積極、合理、有效的干預，對改善近期預后、降低死亡率及致殘率、提高CIS患者生活質量將具有重要意義。

4 參考文獻

1胡 磊，馮姍姍，戴海琳.青年缺血性腦卒中病因及危險因素的研究進展〔J〕.醫學綜述，2011；17(11)：1677-9.

2吳景芬，肖 軍，陳祥慧，等.腦卒中部位與認知功能障礙的相關分析〔J〕.臨床神經病學雜，2009；22(4)：241.

3中華神經學會.各類腦血管疾病診斷要點〔J〕.中華神經科雜志，1996；29(6)：379-80.

4中華神經學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)〔J〕.中華神經科雜志，1996；29(6)：381-3.

5周建平，沈玉霞,殷 葵，等.缺血性腦卒中與血小板活化關系的研究〔J〕.右江醫學，2009；37(4):392-4.

6郭建英.腦梗死患者的血小板計數及平均體積的變化〔J〕.中國當代醫藥，2013；20(10):104-5.

7王文聞，黃旅黔.腦梗死患者血清白蛋白、球蛋白水平及其比值變化研究〔J〕.中華神經醫學雜志，2011；10(10)：1023-6.

8Yuen N，Anderson SE，Glaser N,etal.Cerebral blood flow and cerebral edema in rats with diabetic ketoacidosis〔J〕.Diabetes，2008；57 (10)：2588-94.

9Sung HY，Jong SK，Sun UK,etal.Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients〔J〕.Arch Neurol，2008；65(1)：39-43.