CT三維重建對惡性肺結節的診斷價值

孫瓊芳 涂 蓉 王圣恩 張業雨 尤曉光 史華莉 李勝達

(海南醫學院附屬醫院放射科，海南 ?？?570102)

惡性肺結節是中老年人肺部常見疾病。在肺部結節病變中，良、惡性的鑒別診斷一直是影像學診斷的熱點和難點。目前影像學方法主要是通過影像學征象的描述達到肺結節診斷及鑒別的作用。肺結節征象能反映病變的生長方式和病變內部結構特點〔1～3〕，征象顯示越多，診斷價值越大，病變的定性就越準確〔4〕，且在臨床上肺結節的征象直接關系到病變性質診斷和療效的評價〔2，5〕。隨著MSCT技術革命開始，特別是三維重建技術近年來的發展，使肺結節的征象顯示更加細膩。為了探討MSCT對惡性肺結節的診斷價值，本文對惡性肺結節患者行3D圖像診斷，對病變的形態、邊緣、結節與支氣管血管束、胸膜之間界面、鄰近結構的改變等重要征象進行綜合分析。

1 材料與方法

1.1資料 本院2009～2013年收治的惡性肺結節患者67例，男51例，女16例，年齡36～85歲，平均61.6歲。均經手術病理或臨床隨訪證實。其中肺腺癌24例，肺鱗癌5例，肺大細胞癌2例，肺小細胞癌1例，肺神經內分泌癌1例，肺單發轉移瘤11例，臨床證實無病理分型23例；均表現為肺內單發結節，大小為1～5 cm。

1.2掃描方法 采用GE公司CT機 Light speed 64MSCT進行胸部常規CT軸位平掃，囑患者吸氣后屏氣，平掃范圍從肺底至肺尖。其中42例同時行CT增強掃描，范圍與平掃相同，增強對比劑為非離子性對比劑(80 ml)，用高壓注射器團注，速率2 ml/s。掃描參數為：螺距0.516∶1，層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，200 kV，250 mA 。

1.33D圖像后處理方法 將常規掃描獲得圖像傳入GE/Advantage Workstation 工作站內行多平面重組(MPR)、多曲面重組(CPR)、容積再現重建(VR)，軟件版本adw4.3。

所有病例均先行常規軸位的2D圖像掃描，并同時在掃描工作站鎖定掃描的原始數據以備后處理3D圖像。3D圖像后處理方法采用：MPR：在結節灶上方1 cm至下方1 cm，進行2.0、5.0 mm重建層厚，以冠狀面和矢狀面的肺窗和縱隔窗重組；以肺內結節中心為固定點，分別繞X、Y、Z軸轉動平面，尋找各基本征象的最佳顯示圖像和顯示病灶最大截面圖像。CPR：在橫斷面圖像上沿受壓的支氣管走向畫一條曲線，并沿該曲線作曲面圖像重組。VR：通過調整VR重建增厚及中心層面，反復多角度觀察SPN形態及其與肺內血管的關系，以橫斷面、冠狀面、矢冠面的肺窗和縱隔窗重組。

1.4肺結節征象分析 對肺結節的形態、邊緣、結節與支氣管血管束、胸膜之間界面、鄰近結構的改變等重要征象進行綜合分析。

1.5統計學分析 采用Pearson Chi-Square檢驗。

2 結 果

2.1惡性肺結節-2D和3D圖像影像學診斷與病理診斷對比 統計結果顯示，3D圖像診斷方法明顯優于2D圖像診斷方法(P<0.01)，其中符合63例(94.0%)vs 50例(74.6%)，誤診4 vs 17例。見圖1。

圖1 肺癌-2D和3D-VR圖像對比

2.2MPR 56例通過MPR圖像清晰顯示細短毛刺，深分葉和血管集束等征象，2D圖像上僅有46例；MPR顯示胸膜凹陷征35例，而在常規D圖像顯示27例。

2.3CPR 53例結節的支氣管不規則狹窄或截斷或內壁毛糙或受壓變形。2D圖像顯示46例支氣管管腔異常改變，對于亞段支氣管的異常征象往往觀察不清。

2.4VR 3D圖像清晰顯示39例肺結節血管集束征、支氣管受壓或/及胸膜凹陷征等征象；2D圖像僅顯示32例。

3 討 論

惡性肺結節鑒別診斷中，分葉征和毛刺征對鑒別診斷意義重大〔6〕。如何能更好顯示出肺結節的分葉征、毛刺征以及肺結節與血管束、支氣管、胸膜凹陷等之間相鄰征象，直接影響著定性診斷的符合率。CT軸位像觀察這些征象往往具有一定局限性，本研究采用64MSCT三維重建技術全方位對上述征象展示和觀察可對肺惡性結節的檢出率得到大大提高。MPR能更好展示孤立性肺結節的解剖細節，故對孤立性肺結節與胸膜之間的相關性特征，如胸膜及其牽拉線的形態、數量及其與孤立性肺結節的關系，從根本上解決了常規CT二維圖像所難以反映的征象，也為鑒別診斷帶來更多圖像信息。VR是顯示血管束與肺結節細微結構立體感的最佳方法；本組實驗研究是基于MPR的基礎上對肺結節進行VR，可行多角度觀察血管管腔大小、形態、走形，克服了傳統軸位像觀察，通過對肺惡性結節病變與肺內血管特點對比，判斷肺結節的血供情況來協助鑒別診斷。筆者通過多平面重建觀察肺結節附近支氣管，對該支氣管進行CPR重建，能拉出一條完整的支氣管，能更好展示肺惡性結節病變與支氣管關系特點。本研究發現在3D圖像上表現為惡性特征性征象越多的肺結節，其為惡性結節的傾向明顯提高，尤其是隨訪病例，對抗炎等診斷性治療后未見好轉的基礎上，定性為惡性結節的概率更高。

對于具有典型惡性征象肺結節，常規2D圖像診斷價值較高，不需3D圖像也可達到診斷目的。根據文獻〔7〕報道，二維CT對肺結節一般診斷誤診率約19.3%。即診斷符合率大約在80%，因影像學診斷往往受到診斷醫師技術水平、經驗、責任心等因素的影響，很難達到100%準確。本組病例結果與文獻報道接近。分析本組影響2D圖像診斷因素發現，4例不具有典型影像學特征惡性肺結節在2D圖像誤診為肺結核球，后通過冠狀位和矢狀位的MPR圖像展示病灶的分葉征或毛刺征，作出周圍型肺癌的診斷。7例因位于肺外圍，2D圖像難于觀察到病灶與支氣管、血管之間的關系等而誤診為良性肺結節。2例位于縱隔旁，病灶瘤-肺界面征象不典型而診斷為縱隔病變；所以，對于缺乏典型影像學特征，或位于不典型部位，例如位于縱隔旁和下葉后基底段、肺尖區、肺外圍的肺結節，或病灶瘤-肺界面征象不典型時，強調進行3D圖像的重要性。通過本組病例的研究證實，MPR對分葉征、毛刺征、血管集束征和胸膜凹陷征顯示率分別明顯高于橫斷面薄層掃描。CPR可觀察支氣管的管腔大小及狹窄或受壓程度：支氣管增粗、僵直、伸入肺結節內被中斷，其斷端平直或里杯口狀中，提示惡性征象。有利于觀察支氣管截斷征。VR易于觀察肺結節的表面形態，同時能確定肺結節與周圍軟組織、血管、支氣管之間的關系，有利于形態、血管集束征、胸膜凹陷征的觀察。臨床實際工作中，應聯合64MSCT的多種重建方法，特別是MPR、VR、CPR，可提供易于觀察和理解的影像圖像，以及更多更準確的數據。應針對MPR、CPR、VR展示肺結節不同征象各自的優勢，建立孤立性肺結節CT三維影像常規并加以應用于臨床工作，改進孤立性肺結節的影像學診斷標準，有利于診斷符合率的提高和術前評估、臨床分期等需求，以便指導臨床治療方案的選擇，進而提高療效。

橫斷面2D圖像上的形態學特征對惡性肺結節有一定的診斷價值；MSCT的三維重建可對肺結節的解剖形態能作清晰、全面、多方位地顯示，給惡性肺結節定位、定性和定量帶來極大的優越性。本研究初步發現VR、CPR、MPR重建技術分別對孤立性肺結節與血管束、支氣管、胸膜之間相關性征象特征能起到較好展示，彌補了CT二維圖像上診斷信息的某些不足，并結合不同疾病的病理基礎對診斷具有重要的價值。綜合CT三維重建各種方法的優點所得圖像及診斷，才能為臨床診斷、治療提供更豐富、準確地信息〔8〕。

總之，MSCT三維重建檢查不需增加患者的輻射量，又為診斷提供了更多的影像學診斷信息，同時可減少或避免活檢等有創性檢查，值得在臨床工作中開展和推廣。

4 參考文獻

1Gaeta M，Barone M，Russi EG，etal.Carcinomatous solitary pulmonary nodules：Evaluation of the tumor-bronchi relation-ship with thin section CT〔J〕.Radiology，1993；187(2)：535-9.

2秦慧娟，趙衛東.周圍型小肺癌的CT 診斷及病理基礎〔J〕.山西中醫學院學報，2009；10(2)：56-7.

3莫 科.周圍型肺癌的CT 診斷與臨床應用價值〔J〕.醫學影像，2010；48(31)：75-6.

4陳 鋒，王 敏，王 濤，等.64層螺旋CT多向調整多平面重組對周圍型肺癌征象的檢出〔J〕.實用放射學雜志，2008；24(8)：1034-6.

5Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EA，etal.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors〔J〕.Natl Cancer Inst，2000；92(3)：205-16.

6陳 廣，馬大慶，李鐵一.多層螺旋CT多平面重建對小肺癌的基本征象檢出〔J〕.臨床放射學雜志，2004；23(2)：109-12.

7田志誠，黃建軍.孤立性肺結節螺旋CT與病理診斷對照分析〔J〕.現代醫藥衛生，2009；25(4)：497-9.

8萬 旗，寇景全.100例中心型肺癌支氣管腔螺旋CT三維成像的形態分析〔J〕.中國醫學影像技術，2003；12(19)：1627-8.