授權理論在慢性阻塞性肺疾病患者健康教育中的效果評價

高歡玲 王 穎 薛晶晶 楊支蘭 郭 芳

(山西醫科大學汾陽學院，山西 汾陽 032200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種不可治愈，呈進行性發展的慢性呼吸系統疾病〔1〕。目前我國患病人數多，死亡率高。研究證實，吸煙、行炊等不良行為及生活方式是COPD發生的危險因素〔2，3〕。早在1989年時美國學者將授權理論應用于糖尿病教育中，取得較好效果〔4〕。之后應用于心血管疾病、精神病等慢性病的健康促進中，研究表明，授權教育可使慢性病患者獲得控制自身健康的能力和自信，是其行為改變的一個行之有效的方法〔5～7〕。授權教育是指對患者進行健康教育時，教育者既對其提供處于某種處境所需的技能、資源、機會和權利〔6〕，又幫助其發現和發展自我管理的內在能力，通過授權提升其權力與能力，自身激發行為的改變〔7〕，提高行為改變的自信心〔5〕。本研究擬以授權理論為基礎對COPD患者進行健康教育，探討對患者教育的效果。

1 對象與方法

1.1對象 用便利抽樣法于2010年10月至2012年3月選取汾陽市兩個社區衛生服務中心符合標準的66～85歲的穩定期COPD患者90例，隨機分為試驗組和對照組，各45例。納入標準：①符合2007年中華醫學會呼吸病學分會COPD診治指南〔8〕；②意識清楚，無精神疾病；③生活可自理并能自行來社區接受培訓；④小學及以上文化程度，聽力語言無溝通障礙，且知情同意。排除標準：①急性加重期；②有其他嚴重疾病者。研究過程中試驗組脫落3例，對照組脫落2例，最終實際研究對象85例。試驗組42例，男24例，女18例；平均年齡(74.37±6.79)歲；文化程度：初中26例，高中及以上16例；家庭人均月收入：<1 000元18例，1 000～2 000元14例，>2 000元10例；醫療保障：有醫保36例，自費6例。對照組43例，男26例，女17例；平均年齡(72.76±8.74)歲；文化程度：初中25例，高中及以上18例；家庭人均月收入：<1 000元19例，1 000～2 000元13例，>2 000元11例；醫療保障：有醫保38例，自費5例。兩組資料比較無差異顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 第1次教育前電話通知兩組患者到社區衛生服務站進行基線調查，將培訓的時間、內容提前發給患者，考慮到小組討論和教育效果的需要，每次培訓10～11例，各組患者如期到社區衛生服務站接受COPD健康教育。教育指導及隨訪工作均由統一培訓的且具有5年以上呼吸科臨床護理或社區護理工作經驗的6名護士共同負責。教育內容包括COPD基本知識、COPD患者自我照顧的重要性、呼吸功能鍛煉常識、家庭氧療常識、營養常識、身心松弛技巧及利用健康服務資源7方面。教育頻次為前3個月，1次/w，第4～6個月，1次/月，40 min/次。教育后第1、3、6個月電話隨訪1次，10 min/次，隨訪的主要內容為健康行為與生活質量的情況。

1.2.1試驗組 采用授權教育模式。

1.2.1.1教育形式 以授權理論為指導的健康教育是一種以人為中心，相互協作的教育方式，側重于發揮患者的主觀能動性，相信并強調患者有能力、有責任對自身健康管理作出選擇，并付諸實際行動。因此，本研究采用小組討論及同伴支持教育的形式，教育過程中患者是自身健康管理的決策者，充分體現其主體地位，實踐過程中患者是自身健康管理經驗的傳播者，發揮榜樣作用，調動其自我管理的積極性和主動性；護士是專業的協作者；同伴理解對方的感受，分享其經驗，表達自己的建議。

1.2.1.2教育方法 授權教育過程分5個階段進行。①預備階段：和患者建立信任，肯定其健康管理責任與能力。②準備階段：鼓勵其表達困惑，激發動機。創造寬松的氛圍，鼓勵患者表達患病后的痛苦情緒和矛盾心理，適當應用傾聽、移情、開放性提問等溝通技巧，對其不幸表示理解。③意愿階段：協助其確認問題，鼓勵表達意愿。護士就患者提出的問題展開COPD健康管理相關知識的討論、交流，加深其對疾病的認識，鼓勵其找出目前存在的問題及下一步的打算，對其打算表示支持。④行動階段：增強其信心，指導其行為改變。在小組討論和經驗分享的基礎上，護士給予必要的專業指導，協助患者設立個體化的COPD健康管理計劃，評估目標的可行性。⑤維持階段：堅定其信念，鞏固其健康行為。協助患者就上一階段的執行效果在下次社區教育時進行評價，對其獲得的益處給予肯定，分析并分享成敗的經驗，堅定其鞏固健康行為的信念。隨時協助其評估是否有新的問題出現，幫助適當調整既定目標或計劃，確保目標的可實現。

1.2.2對照組 采用常規教育模式，即小組集中授課，課后以個別咨詢、個別指導的教育形式；首次見面護士進行一般性的自我介紹，之后按照教育內容逐步講授的教育過程；其他方面同試驗組。

1.2.3評價指標 ①健康行為用健康促進生活方式(HPLP)Ⅱ〔9〕進行評價，該量表包括健康責任感、運動、營養、自我實現、人際關系和壓力應對6個維度，52個條目，采用Likert 4級評分方式，1～4分分別表示“從不如此”至“常規進行”，得分越高表示健康行為越好。國內學者〔10〕已使用，其Cronbach′s α為0.908。②生活質量用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)進行評價，該表包括呼吸癥狀、活動受限、疾病影響3個維度，50個問題，采用加權平均法計算，經處理得出最后分值，各維度分值范圍0～100分，得分越高表示生活質量越差。我國學者已使用，顯示其信度、效度良好〔11〕。

1.3統計學方法 應用SPSS16.0軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，符合正態分布、方差齊的計量資料采用重復測量的方差分析。

2 結 果

2.1兩組干預前后健康行為、生命質量各維度得分及總分比較 見表1、表2。

表1 干預前后兩組健康行為各維度得分及總分比較

表2 干預前后兩組生命質量各維度得分及總分比較

3 討 論

本研究顯示，干預前兩組患者的健康責任感水平較低，且無統計學差異，說明其對維護健康的責任感低，喪失改善健康行為的信心。干預后不同時間點試驗組的健康行為總分及多維度得分顯著高于干預前，且優于對照組，說明授權教育能較好的改善COPD患者的健康行為。分析原因有：①授權教育強調患者具備自我健康管理的完全責任與能力，教育者尊重、支持患者，發展其行為改變的內在動機，從而激發其主動的健康責任與健康行為。趙耕源等〔12〕也認為動機是激勵人們去行動的主觀原因，個體有了足夠維護健康的意愿，即維護健康的動機，才能不斷激勵自己進行健康行為的維護。②授權教育中始終體現患者的主體地位，其對自身健康管理計劃及目標的可行性有表達權和選擇權。如實踐中有2位教師身份的患者提出吹氣球替代縮唇呼吸訓練的想法，經大家討論、專家論證后，教育者根據患者的肺功能等情況制訂個體化方案，要求依個人情況一定時間內吹不同數量的氣球，循序漸進。此方法體現了對患者能力的肯定和主體地位的支持，也增強了自我管理的信心。③授權教育中教育者階段性地協助患者評價目標的實現情況，并分享成敗經驗，督促和鼓勵其鞏固和維持健康行為的信心。④干預的頻率按照先快后慢的遺忘規律和先難后易的行為改變特點〔13〕，以先頻后緩的教育頻次進行，保證了教育效果和行為改善的持續性。隨著干預持續進行，患者健康責任感逐步增強，其健康行為中運動、人際支持、壓力調節等其他維度及總體水平也較干預前及對照組的同期水平明顯提高。

在干預后第1個月健康行為中營養及自我實現維度的得分與對照組相比無統計學差異，究其原因有：①干預后第1個月兩組在營養維度得分均有提高，但提高幅度基本接近，可能與現在人們生活水平總體提高，只要通過專業的教育指導，實現對患者營養的支持與改善是容易的。②干預后第1個月兩組在自我實現維度得分提高幅度均較低，但在第3、6個月時，試驗組得分顯著高于對照組，可能自我實現對于個體而言屬于高層次的行為改變，授權教育對高層次行為改變的影響需要一定時間且隨著其他行為及生活質量的改善來促進其改變的。

COPD患者的生活質量并不完全取決于疾病的嚴重程度，還取決于其心理狀態、生活方式、飲食知識等因素〔14〕。連續的授權教育模式既可使患者充分反思和剖析自我健康管理的成敗經驗并分享于眾，也可使教育者充分了解其家庭婚姻、人際關系、經濟狀況、遵醫行為等因素，從而幫助其制訂個體化的COPD健康管理計劃，使其能養成并保持積極的健康行為，提高生活質量。本研究結果可見，授權教育模式對COPD患者生活質量提高有積極的意義。

本研究應用授權教育模式在社區穩定期COPD患者中實施了6個月的健康教育與隨訪取得了較好的效果，為授權教育模式的有效性提供了依據。但由于研究的時限，尚不能全面評價教育的后續效果。故筆者認為，患者健康行為的改變與保持，對個體而言，除了激發其內在的健康動機外，家庭的支持和階段性的效果評價與鼓勵非常重要，建議家庭重要成員也應納入被教育的范圍；對社會而言，建立專業的、穩定的教育團隊，建立長效教育機制，使健康教育成為系統化工程，惠及更多的慢性病患者，并保證長期效果。

4 參考文獻

1Shavor SA, Ezhilarasu P, Augstine J,etal.Correlation of health-related quality of life with other disease severity indices lndian chronic obstructive pulmonary disease patients〔J〕.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2012；7(5)：291-6.

2Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D，etal.An official American Thoracic Society public policy statement:novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease〔J〕 .Am J Respir Crit Care Med,2010；182(5):693-718.

3王小平，周玉民，曾祥毅，等.粵北地區慢性阻塞性肺疾病患病率調查〔J〕.中華流行病學雜志，2005；26(3)：211-3.

4Feder G, Griffiths C, Eldridge S，etal.Patient empowerment and coronary heart disease〔J〕.Lancet,2000；356(9237):1278.

5Anderson RM, Funnell MM, Arnold MS.Using the empowerment approach to help patients change behavior.In practical psychology for diabetes clinicians〔M〕.2nd ed.American Diabetes Association,2002:3-12.

6Funnell MM, Anderson RM.Changing office practice and health care systems to facilitate diabetes self-management〔J〕.Curr Diabet Rep,2003；3(2):2127-33.

7Funnell MM, Anderson RM, Arnold MS,etal.Empowerment:an idea whose time has come in diabetes education〔J〕.Diabetes Edu,1991；17(1):37-41.

8中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)〔J〕 .中華內科雜志，2007；46(3)：254-61.

9Pullen C, Walker SN, Fiandt K.Determinants of health-promoting lifestyle behaviors in rural older women〔J〕.Fam Community Health，2001；24(2)：49-72.

10李淑霞，張 凌.老年高血壓患者疾病防治知識和健康行為的相關性研究〔J〕 .護理學報，2012；19(3A)：1-4.

11方宗君,蔡映云,蔣浩明,等.SGRQ問卷對慢性阻塞性肺病患者生活質量的評估研究〔J〕.中國行為醫學科學,1996；5(1)：16-7.

12趙耕源，黃鐸香.醫學心理學概論〔M〕 .廣州：廣東高等教育出版社，1991：33-4.

13鄭翠紅，曾麗華，李華萍，等.城鎮高血壓患者程序化居家護理的研究〔J〕 .中華護理雜志，2009；44(10)：906-10.

14Vestbo J, Pauwels R,Anderson JA,etal.Early onset of effect of salmeterol and fluticasone propionate in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Thorax, 2005；60(4)：301-4.