手腕部腱鞘結核性滑膜炎合并化膿性感染2例

劉 飛 劉素英 路來金

(吉林大學白求恩第一醫院手足外科,吉林 長春 130021)

手腕部腱鞘結核滑膜炎較少見，它是由結核分枝桿菌感染引起的一種少見的肺外結核病〔1〕，因缺乏特異的局部體征和全身性結核中毒癥狀而容易誤診。潘建華等〔2〕于1984年首次報道5例至今，誤診率高達50%以上。誤診為化膿性腱鞘炎、腱鞘巨細胞瘤、類風濕性滑膜炎、真菌性滑膜炎等，因延誤治療，可導致肌腱斷裂、手指屈伸功能障礙等并發癥。本文就我院手足外科收治的手指屈指腱鞘結核性滑膜炎2例進行臨床分析。

1 病歷資料

患者1，老年男性，62歲，因左環指、左腕部疼痛、腫脹伴屈指無力1個月就診。患者2個月前突然出現左環指腫脹，伴輕微疼痛不適，就診于當地傳染病醫院，行胸正位片示：雙肺可見多發散在的陳舊性鈣化灶，提示雙肺繼發性肺結核。給予抗結核藥物(異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療3 w，腫脹未見明顯消退，逐漸出現環指屈伸無力，手指麻木，手掌部疼痛加劇，伴有波動性包塊出現，遂來我院手足外科就診。查體：左環指遠節至腕掌部均可見指體腫脹變形，局部發紅，皮膚表面不平，部分指體膨大呈葫蘆狀畸形，觸診質地中等，手掌部波動感(+)，環指刺痛覺減退，末梢血運可，主動屈曲力量減弱，腕部壓痛(+)，腕關節活動輕度障礙。彩超檢查示：從掌指關節至遠節指間關節皮下軟組織及肌層內見不規則的低回聲區，邊界不清楚，考慮感染可能性大。手部X線片示：病變部位軟組織腫脹，未見明顯骨質的破壞。實驗室檢查：血常規：WBC 6.2×109/L,紅細胞沉降率67 mm/h(正常值0～15 mm/h)，肝功：白蛋白：24 mg/L，結核感染T細胞斑點實驗強陽性，結核抗體(+)，風濕三項：抗環瓜氨酸抗體≤25 U/ml，抗核周因子抗體(-)，抗角蛋白抗體<1∶10，細菌涂片：大量抗酸桿菌和革蘭陽性球菌。

患者2，老年女性，68歲，因雙眼瞼水腫9個月，右拇、食、中指疼痛、麻木2個月就診。患者9個月前出現雙眼瞼水腫，晨起加重，就診于我院腎內科，診斷為腎病綜合征。行糖皮質激素治療3個月后眼瞼水腫減輕。入院后行胸正位片示：右肺活動性肺結核，入院后未給予具體抗結核藥物治療。2個月前，逐漸出現右拇、食、中指疼痛、麻木，右腕部疼痛、腫脹，遂來我院手足外科就診。查體：右腕部腫脹明顯，局部發紅，波動感(+)，尺掌側可觸及一大小約1 cm×3 cm的腫物，質軟，壓痛(+)，右拇、食、中指刺痛覺減退，腕關節活動輕度障礙。MIR示：右腕指深屈肌腱周圍可見梭形長T1、T2信號改變，并延伸至腕骨周圍。實驗室檢查：血常規：WBC 12.1×109/L，RBC 3.2×1012/L，紅細胞沉降率75 mm/h(正常值0～15 mm/h)，肝、腎功：白蛋白：21 mg/L，尿蛋白，尿紅細胞65個/μl，尿酸701 μmol/L，膽固醇10.05 mmol/L，三酰甘油2.27 mmol/L，結核感染T細胞斑點實驗陽性，結核抗體(+)，細菌涂片：大量抗酸桿菌和革蘭陽性球菌。

手術方法：患者1，于臂叢神經阻滯麻醉生效后，左上臂上氣囊止血帶，行病灶清除術。沿左環指掌側做“Z”字切口，逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，見滑膜肥厚、水腫，呈灰黃色膠凍樣狀，沿肌腱腱鞘向兩側延伸，環指兩側指神經被水腫的滑膜包繞，與周圍組織分界不清，MP關節處可見2.0 cm×1.5 cm的液化區，可見典型的瓜子樣米粒體和黃色米湯樣液體,腱鞘周圍滑膜水腫，腱鞘結構部分破壞，屈指肌腱完整，未見明顯破壞，切除并刮除水腫變性的滑膜，仔細分離雙側指神經和血管，切除破壞的腱鞘，保留A2、A3、A4 3個滑車，防止肌腱左右滑動。用過氧化氫、慶大霉素生理鹽水、匯涵舒泰液反復沖洗創面，結扎出血點，局部放置鏈霉素粉劑，縫合皮膚及皮下組織，留置引流條。術后給予創口換藥，行抗結核和抗細菌治療，效果良好，術后1個月未見明顯復發。

患者2，于插管全麻生效后，右上臂上氣囊止血帶，行病灶清除和神經松解術。沿右腕部掌側做“S”字切口，逐層切開皮膚、皮下組織和腕橫韌帶，見腕關節滑膜肥厚、水腫，呈魚肉狀，可見典型的瓜子樣米粒體，正中神經約1.5 cm長明顯變細，有壓痕，尺側屈腕肌下可見黃綠色液體，沿肌腱腱鞘延伸，與周圍組織分界不清，腱鞘結構部分破壞，屈指肌腱完整，未見明顯破壞，切除并刮除水腫變性的滑膜，仔細分離正中神經并松解神經外膜。用過氧化氫、慶大霉素生理鹽水、匯涵舒泰液反復沖洗創面，結扎出血點，局部放置鏈霉素粉劑，縫合皮膚及皮下組織，留置引流條。術后給予創口換藥，行抗結核和抗細菌治療，效果良好，術后1個月未見明顯復發。

圖1 病理結果(HE，×100)

病理結果：患者1：滑膜組織上皮肉芽腫性炎癥伴干酪樣壞死，可見多核巨細胞，周圍伴有大量中性粒細胞和類上皮細胞，考慮結核性滑膜炎伴化膿性細菌感染。患者2：滑膜組織上皮干酪樣壞死，周圍伴有大量中性粒細胞和朗格漢斯巨細胞，考慮結核性滑膜炎伴化膿性細菌感染。見圖1。

2 討 論

2.1病因分析 腱鞘結核分為原發性和繼發性兩種。后者繼發于骨關節結核，原發性結核較為少見〔3〕。一般認為其發病機制有兩種：①結核由血行播散引起，多數患者其他部位同時有結核病灶存在，本2例患者肺部均可見肺結核病灶。②直接感染結核所致，可能為局部外傷后與結核病接觸有關。

2.2病理特點 結核分枝桿菌隨血行播散到腱鞘后，在身體抵抗力低下或局部勞損時，容易引起腱鞘、滑膜發生炎癥、充血、水腫和滲液。它不產生內、外毒素，其致病性與細菌在組織細胞內大量繁殖有關，菌體成分和代謝物質的毒性以及機體對菌體成分產生的免疫損傷有關。本病發生病理過程分為三期：Ⅰ期(漿液滲出期)受累腱鞘滑膜首先充血、水腫，炎性細胞浸潤，腱鞘被結核肉芽組織替代增厚。如此時未能發現或及時治療，病變可能繼續進展至Ⅱ期(漿液纖維蛋白形成期)，腱鞘內液量增加，膿液稀薄，不透明，黏度下降，滲液中的纖維素凝結成塊，并經肌腱滑動的塑性作用變成黃白色瓜子仁樣米粒體，Ⅲ期(干酪樣壞死期)以增生和壞死為主,有肉芽干酪樣壞死形成,病變可侵犯破壞肌腱組織和腱鞘,其濃汁甚至可穿破腱鞘在皮下形成膿腫。有時上皮樣肉芽腫可突破腱鞘滑膜腔，形成息肉或絨毛物裸露于滑膜腔內，致使腱鞘滑膜腔呈多房分葉狀，病變嚴重可造成肌腱斷裂。

2.3診斷與鑒別診斷 手腕部腱鞘結核臨床誤診率較高，需要與腱鞘囊腫、腱鞘巨細胞瘤、類風濕性腱鞘炎、化膿性腱鞘炎、痛風引起的腱鞘炎和非結核性慢性滑膜腱鞘炎鑒別。

路來金等〔4〕總結結核性腱鞘滑膜炎診斷要點：(1)沿肌腱走向出現的緩慢進行性腫脹，在腕掌部可見特有的葫蘆形腫脹；(2)局部輕微的疼痛和沿肌腱走向的壓痛；(3)可觸及捻發感；(4)患手肌腱粘連和肌力減弱；(5)多有全身結核感染病史。在此基礎上結合有關文獻提出以下幾點補充診斷要點：(1)患者年齡>50歲，有結核病史、手腕部外傷或慢性勞損史、糖皮質激素使用史、全身營養不良等；(2)血沉增快，伴或不伴有盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，PPD實驗呈陽性；(3)術中發現局部有草黃色液體、干酪樣壞死物及瓜子體。本2例患者年齡均>60歲，白蛋白低于正常，有糖皮質激素使用史，患指進行性腫脹呈葫蘆形，局部按壓疼痛明顯，患指屈指肌力明顯減弱。

非結核分枝桿菌與結核分枝桿菌同屬分枝桿菌，抗酸染色與鏡檢形態學上相似，在診斷上容易混淆。Jones等〔5〕發現4年中非結核分枝桿菌感染引起的慢性滑膜腱鞘炎是結核分枝桿菌感染的3倍。結核與非結核分枝桿菌在病理表現方面相似，典型的結核性肉芽腫，而非結核桿菌如麻風或真菌及不明原因的肉瘤樣病都可表現為慢性肉芽腫，所以單純以病理表現為慢性肉芽腫性炎癥作為診斷依據是不準確的，鑒別兩者主要通過組織學檢查和細菌培養。目前常用的手段為應用分子生物學手段檢測標本中的分枝桿菌〔6〕，穿刺膿液涂片找到抗酸均可明確診斷。

類風濕性腱鞘滑膜炎是一種自身免疫性疾病，以慢性、對稱性、多關節滑膜或關節外病變為主要臨床表現，其病理改變主要是累及關節滑膜等結締組織的廣泛炎癥性病變。當表現為患指腫脹時應與結核性腱鞘滑膜炎鑒別。化膿性腱鞘炎是因化膿性細菌侵及滑膜腱鞘引起的炎癥，表現為滑膜腫脹水腫伴疼痛，波動感(+)，穿刺膿液行細菌涂片可見大量中性粒細胞以明確診斷。

2.4治療 對本病的治療應遵循下述原則：(1)術前2 w和術后半年應正規的抗結核治療；(2)一旦確診應行徹底的病灶清除術，徹底清除腱鞘、滑膜及周圍的病變組織，松解肌腱粘連，修復斷裂的肌腱，術畢創口內置鏈霉素粉劑；(3)術后3 d開始行患指的主動功能訓練，對肌腱縫合者術后給予石膏托功能位固定制動3 w后行功能訓練；(4)對神經粘連嚴重，影響手指的感覺，可將神經外膜切開松解，不做束帶松解；(5)術后應在創口處留置橡膠引流條，絕對不能留置灌洗管，防止形成竇道造成創口不愈。

總之，手腕部腱鞘結核性滑膜炎一經確診后應積極采用藥物和手術治療，這樣對于患者的愈后，生活質量提高有重要的臨床意義。

3 參考文獻

1胥少仃，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學〔M〕. 第3版. 北京：人民軍醫出版社，2006:1307.

2潘建華，李承球，韓祖斌，等. 腱鞘結核(附5例報告)〔J〕. 中華骨科雜志，1984;4：287-9.

3楊喜祥，祝清華. 血源性腱鞘結核〔J〕. 中華骨科雜志，1990;10(2):234-5.

4路來金，劉志民，王玉發，等. 手部結核68例臨床分析〔J〕 .手外科雜志，1993;9(3):174-5.

5Jones EJ，Misana A,Kp PA.Mycobacterium marinum hand infection〔J〕. Br J Plast Surg,2001;54(2)：181.

6李學淵，章偉文，陳 宏，等. 早期手部慢性特殊感染的臨床特點與治療〔J〕. 現代實用醫學，2006;18(10)：730-1.