足背動脈穿刺新技巧及方法在口腔全麻手術中的應用

王玉梅 張天首 劉東玲 張麗娜 李 彤

(吉林大學口腔醫院，吉林 長春 130021)

目前，口腔惡性腫瘤多行舌、頜、頸聯合根治。骨、肌皮瓣一次性修復術。組織瓣多選擇帶蒂前臂游離皮瓣，帶蒂腓骨肌皮瓣、胸大肌皮瓣、額瓣等組織瓣一次性修復手術缺損部位。這類手術出血多、術中需做控制性降壓、一般手術時間在8 h以上。因此，確保手術安全是重中之重。而術中監測動脈內壓力越來越廣泛應用。它可以測出每一瞬間患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓。并能根據動脈脈搏波形評價心臟功能。隨時采取動脈血樣本做血氣分析，以判斷全麻中有無缺氧和二氧化碳潴留。也是監測呼吸功能及酸堿平衡的一項重要指標。足背動脈遠離術區，便于口腔手術操作，又屬于表淺動脈之一，只要患者血壓在正常范圍內，足背動脈搏動就十分明顯，常被口腔手術作為首選動脈穿刺部位。本文對足背動脈穿刺進行了改進研究，發現了足背動脈穿刺的新技巧及方法，擬進一步探索足背動脈穿刺的新技巧及方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年12月口腔惡性腫瘤行舌、頜、頸聯合根治皮瓣修復術患者120例。分為觀察組和對照組各60例。入組條件：年齡40～55歲，體重38～113 kg，身高1.51～1.76 m。觀察組男33例，女27例，年齡(43.8±22.3)歲，身高(164.8±15.4)cm,體重(61.5±19.1)kg;對照組男31例，女29例，年齡(44.2±18.4)歲，身高(163.1±16.6)cm,體重(63.2±19.7)kg。均全麻后行足背動脈穿刺術中監測。知情同意、自愿參加。兩組患者足背動脈阻斷試驗陰性，無血液系統及脈管阻塞性病史。兩組患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2足背動脈穿刺及固定方法 對照組采用傳統法進行足背動脈穿刺固定，即臨床上最常用的Vasocan Braunule套管針，按《米勒麻醉學》經典手法，行常規穿刺置管。觀察組采用新改進的足背動脈穿刺技巧和方法穿刺。分為如下步驟：①全麻插管完成后，將自然伸直放平的兩腳，用30 cm長的寬膠帶呈拇趾相靠近狀態固定。②左手四指托在穿刺側腳掌處，左手拇指向下壓足背面。使足背動脈暴露充分，這時右手食指、中指觸摸足背動脈搏動處。③尋找足背動脈走向、長度、劃線做標記。從而進一步判斷進針角度、方向及長度。④準備必需的藥品、材料和儀器及內有2～3 ml常規濃度肝素液的5 ml注射器。常規消毒后，將動脈穿刺套管針與皮膚呈30°角緩慢刺向足背動脈搏動最強處約0.3～0.6 cm。見到回血后繼續進針0.5 cm，刺透動脈后壁，此時套管針不再繼續回血。④左手松開，拔出針芯，將套管與內含肝素液的注射器相連接。稍微壓平角度，邊回吸注射器邊緩慢將套管退出。見到量大的波動性回血后，即示套管前端完全在動脈腔內。此時，慢慢輕旋轉順勢向動脈內送入套管。當注射器外筒內見血液呈波浪式向后涌動時，可見套管抵達動脈表面時的擺動，已明確穿刺針套管與動脈的關系，即獲得穿刺成功的重要指征。即可連接延長管進行直接動脈血壓監測。⑤用無菌透明粘貼敷料牢固固定。⑥術畢拔出套管，小紗布按壓5～10 min，再次觀察并記錄穿刺點處血腫情況及術后隨訪結果。

1.3評價標準 按照以上方法，記錄穿刺成功及失敗的情況。一次性穿刺成功標準。一次穿刺進入動脈后回流正常動脈血液。穿刺部位無血腫、藥液無外滲。監測儀出現正常動脈血壓波動圖形及血壓參數數值。二次性穿刺成功標準：二次穿刺或進針后未刺破動脈，多次穿刺最后成功，回血正常及一切正常現象。穿刺失敗：多次動脈穿刺局部腫脹、無法置管、置管后無血液回流。同時記錄拔套管前后血腫>1 cm的例數及術后隨訪結果。

1.5結果 觀察組足背動脈穿刺成功率明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組足背動脈穿刺成功率及血腫發生情況〔n(%),n=60〕

2 討 論

足背動脈因解剖位置表淺利于定位〔1〕，易觸摸搏動，又遠離術區，尤易被口腔麻醉手術選為動脈穿刺點。但是足背動脈是末梢動脈、血管細，國人只有約1.28 mm〔2〕。與套管針的外套管徑(1.1 mm)操作有難度、技巧十分重要。本研究結果與文獻報道一致〔3〕。筆者研究的足背動脈穿刺新技巧，首先用30 cm長的寬膠帶將雙腳固定，給操作者帶來方便，不必專門用一只手將全麻下患者的腳放正，而利于操作者操作。腳的這個固定位置又使足背動脈充分暴露。易于摸到搏動最強處。用左手四指托在穿刺側腳掌處，拇指向下壓足背，可使足背動脈向遠心供血暫停，達到足背動脈血管最大充盈度，使動脈管腔盡量增寬，便于穿刺、置管〔4〕。尤其消毒前后血管走向記憶容易模糊，導致穿刺位置不準確。劃線標記幫助操作者更全面了解血管走行方向、彎曲度、長度、確定進針位置。裝有2 ml肝素水的注射器握在手中使回吸過程體會更明顯，能第一時間發現套管順利到達動脈管腔內。置管時有此注射器握在手中，感覺置管過程手感明確，置管更準確、順利。刺透法使穿刺更加容易掌握，見血繼續進針0.5 cm止，此時操作者可稍作放松，可用雙手做下一步更充足的準備。拔出針芯后慢慢回拔套管，直到將套管緩慢撥出到血管內。提倡進針角度30°角，即防止套管針橫穿動脈，造成拔套管時無間隙，30°角進針比別人報道的角度小〔5〕，目的是讓針在血管內走行相對延長，為回拔套管留有余地。緩慢旋轉送進套管，旋轉是防止刺破血管壁及進入管壁夾層中。稍做旋轉無阻力時順勢繼續置管，此時一定是在動脈管腔內，提高置管成功率。最后牢固固定確保永久準確位置〔6〕。同時研究結果也表明此種穿刺新技巧及方法明顯地提高了穿刺成功率，值得臨床廣泛應用和推廣。

3 參考文獻

1郭光文，王 序.人體解剖彩色圖譜〔M〕.北京：人民衛生出版社,1992:256-7.

2李凱麗，王建設，林卡莉，等.國人足背動脈的解剖學測量及臨床意義〔J〕.解剖學雜志,2008;31(3)：404-5.

3譚秀娟.足背動脈直接測壓在神經外科手術中的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志,1992;17(1)：42.

4邱國新，吳 青.標記定位法應用于小兒靜脈穿刺的效果觀察〔J〕.國際護理學雜志,2012;31(7)：1330-1.

5羅玉珍,雷 艷,林玉珍,等.改良足背動脈穿刺技巧及方法在ICU采血中的研究〔J〕.國際醫藥衛生導報,2013;19(7)：1006-7.

6黃燕芬，曹麗燕，黃燕芳,等.安全型留置針在臨床中應用的效果觀察〔J〕.國際醫藥衛生導報,2010;16(1)：97-9.