經椎旁肌間隙入路釘棒系統內固定治療胸腰椎骨折

程文丹 李 品 江 淮 邵 松 劉興國 呂建軍

經椎旁肌間隙入路釘棒系統內固定治療胸腰椎骨折

程文丹 李 品 江 淮 邵 松 劉興國 呂建軍

目的 探討后路經椎旁肌間隙椎弓根螺釘棒系統治療無神經癥狀胸腰椎骨折的臨床療效。方法 對27例無神經癥狀的胸腰椎骨折患者, 采用后路經肌間隙入路椎弓根螺釘棒系統撐開復位內固定治療, 觀察手術時間、術中出血情況及術前、術后椎體前緣高度、后凸Cobb角及腰椎疼痛恢復情況。結果 手術時間55~110 min, 平均75.8 min。術中出血量100~200 ml, 平均120 ml。術后隨訪12~16個月,平均13.5個月。末次隨訪椎體前緣高度恢復至(90.2±4.6)%, 后凸Cobb角矯正至(5.7±1.6)°, VAS評分(1.9±0.8)分, 較術前差異有統計學意義(P＜0.01)。所有病例未發現神經損傷、內固定失效及腰背部疼痛及腰椎失能。結論 后路經椎旁肌間隙椎弓根螺釘棒系統治療無神經癥狀胸腰椎骨折可有效保留脊柱后方肌肉復合體結構, 具有創傷小、出血少和降低術后腰背痛和腰椎失能發生率的優點。

胸腰骨折；椎旁肌間隙入路；微創

傳統的經后路椎弓根螺釘系統復位內固定是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術方法, 具有顯露充分、操作方便、能有效通過間接復位重建椎體高度、恢復生理弧度的優點［1］。但由于椎旁肌的廣泛剝離、牽開顯露, 易導致椎旁肌損傷、瘢痕形成、失神經萎縮纖維化, 從而引起長期腰背痛和腰椎失能, 是腰椎術后失敗綜合征的主要原因［2,3］。本科2010年9月~2012年12月, 對27例無神經癥狀的胸腰椎骨折患者,采用后路經肌間隙入路椎弓根螺釘棒系統撐開復位內固定治療, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例患者, 男17例, 女10例, 年齡21~58歲, 平均37.4歲。致傷原因：車禍傷11例, 高處墜落傷13例, 重物砸傷3例, 排除病理性骨折。Denis分型：單純壓縮性骨折8例, 爆裂性骨折19例。損傷節段：T112例, T129例, L112例, L24例。臨床表現：胸腰背部疼痛, 雙下肢及鞍區感覺正常, 大小便正常, Frankel分級：E級。合并其他部位骨折4例, 肺或顱腦損傷2例。手術時間在傷后1~ 6 d, 平均3.4 d。

1.2 手術方法 全身麻醉成功后, 患者俯臥位于脊柱手術臺上, 以傷椎為中心做后正中皮膚切口, 切開皮膚、淺筋膜, 用手指向兩側做鈍性分離, 顯露胸腰背筋膜, 沿棘突旁約1.5~2 cm 處觸及椎體的橫突及小關節突, 沿此處縱行切開,顯露豎脊肌群, 找到并沿著多裂肌和最長肌間隙鈍性分離直達關節突和橫突, C臂透視定位后, 用電凝剝離傷椎上、下各一節段小關節突的外側部分, 顯露椎弓根入點, 采用人字嵴或橫突定位方法置入椎弓根螺釘, 安裝連接棒, 根據椎體壓縮情況, 進行撐開復位。術畢兩側放置引流管。

1.3 術后處理 24 h后開始適當進行腰背肌鍛煉, 1~2 d拔出引流管。臥床休息1周, 第2周佩戴支具床邊做起, 并在疼痛難受的范圍內逐漸下床活動, 進行功能鍛煉, 出院后支具保護3個月。分別于術后1、3、6、12個月定期復查。

1.4 影像學檢查及觀察指標 所有患者術前、術后1周內及隨訪期間均行X線片檢查, 測量椎體前緣高度及后凸Cobb角, 并評估術后內固定是否松動、移位等。術前行CT檢查了解椎管內骨折占位程度, 排除需椎管減壓的患者。記錄手術時間、術中出血量、觀察術前、術后72 h及末次隨訪時的模擬視覺疼痛評分(VAS)。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析,術前、術后測量值以均數±標準差s)表示, 比較采用t檢驗, P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

27例均順利完成手術, 手術時間55~110 min, 平均75.8 min；術中出血量100~200 ml, 平均120 ml；術后隨訪12~16個月,平均13.5個月。椎體前緣高度由術前的31%~62%(53.4±6.8)%恢復至術后1周內的86%~95%(91.3±3.8)%及末次隨訪的84%~92% (90.2±4.6)%；后凸Cobb角由術前的10.2~23.6° (18.2±4.1)°矯正至術后1周的0~7.4°(5.3±1.1)°及末次隨訪的0~9.2°(5.7±1.6)°。術后椎體前緣高度及后凸Cobb角較術前有顯著改善(P＜0.01),末次隨訪時椎體前緣高度及后凸Cobb角同術后1周相比略有丟失, 但差異無統計學意義(P＞0.05)。VAS評分由術前的7.4~9.5(8.2±1.3)分減少至術后72h的3.1~5.6(4.2±0.9)分及末次隨訪時的0~2.7(1.9±0.8)分, 差異有統計學意義(P＜0.01),所有病例均未發現神經損傷、內固定失效及腰背部疼痛及腰椎失能癥狀。

3 討論

近十年來, 由于各種器械的應用, 以經皮椎弓根螺釘固定為代表的脊柱微創技術(MISS)在胸腰椎骨折的治療上取得了巨大的進步, 它能取得和傳統開放手術相同的療效, 但并發癥低。相比傳統后路開放手術, 脊柱微創技術具有保留了后方肌肉復合體、出血少、手術時間短、感染發生率低、恢復快、住院時間短及術后腰背部疼痛發生率低的優點［4］。但不可忽視的是由于經皮椎弓根需要X線輔助, 患者和醫生受到輻射大大增加, 且需要專門的手術器械, 操作繁瑣、費用相對較高, 增加了患者的負擔［4,5］。

1953年, Watkins報道經椎旁肌間隙入路進行腰骶部后外側植骨融合, 后來Wiltse［6］進行了改良, 提出從內側多裂肌和外側最長肌間隙進入, 認為可較好的暴露小關節突, 植入椎弓根螺釘。近幾年來國內有很多文獻報道經肌間隙入路治療胸腰椎骨折, 具有組織損傷輕、出血少和降低手術創傷導致椎旁肌退變和腰痛發生率的優點［5,7］, 符合脊柱微創手術理念, 而且不需要專門器械, 操作簡便, 輻射暴露低。

多裂肌是穩定脊柱的重要肌肉群, 分為淺層和深層, 淺層對脊柱活動起定向作用, 深層對椎體旋轉運動和剪切力起控制作用［8］。傳統后正中入路需廣泛剝離椎旁肌, 不可避免的損傷多裂肌, 造成其萎縮、失神經支配, 而且由于釘棒的植入, 妨礙了其回復正常位置, 導致瘢痕組織代替了肌纖維,最終損害了正常的生理特性［9］。

解剖學研究顯示腰背部多裂肌和最長肌為人體的生理間隙, 而且兩肌的起止點交界處即為椎弓根螺釘的入點［10］。通過此間隙手術, 無需廣泛剝離肌肉, 不改變肌纖維走行,僅需剝離小關節突的外側部分纖維結締組織附著, 操作簡便、手術時間短、出血少、創傷小、恢復快。本組病例平均手術時間為74.2 min, 術中平均出血量為120 ml, 術后72 h, 疼痛即明顯減輕, VAS評分由術前的7.4~9.5(8.2±1.3)分減少至3.1~5.6(4.2±0.9)分。由于椎弓根位于肌肉間隙中, 不會妨礙肌肉自然復位, 對肌肉損傷小, 減少了瘢痕組織的形成和對腰神經后支的壓迫；另外, 由于腰椎后方肌肉復合體損傷小, 術后腰背肌肉功能恢復良好, 維持了前方椎體的復位,降低了術后長期腰背痛和腰椎失能的幾率。本組病例術后隨訪12~16個月, 末次隨訪時椎體前緣高度及后凸Cobb角同術后1周相比略有丟失, 但差異無統計學意義, VAS評分為0~2.7(1.9±0.8)分, 無慢性腰背部疼痛及腰椎失能并發癥的發生。

后路經椎旁肌間隙椎弓根螺釘棒系統治療無神經癥狀胸腰椎骨折可有效保留脊柱后方肌肉復合體結構, 具有創傷小、出血少和降低術后椎旁肌退變、腰背痛的發生率等優點, 操作簡單, 符合微創理念, 利于患者的恢復, 但不適合椎管壓迫嚴重、有神經癥狀、需要減壓的患者。本文不足之處在于未同傳統的椎旁肌肉剝離組進行對比研究, 而且對經肌間隙入路的椎旁肌肉的中后期病理變化尚待進一步研究。

［1］ Aligizakis AC, Katonis PG, Sapkas G, et al.Gertzbein and load sharing classifications for unstable thoracolumbar fractures.Clin Orthop Relat Res, 2003(411):77-85.

［2］ Onesti ST.Failed back syndrome.Neurologist, 2004, 10(5):259-264.

［3］ Rampersaud YR, Annand N, Dekutoski MB.Use of minimally invasive surgical techniques in the management of thoracolumbar trauma: current concepts.Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(11 Suppl):S96-S102, S104.

［4］ Court C, Vincent C.Percutaneous fixation of thoracolumbar fractures: current concepts.Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(8):900-909.

［5］ 林達生, 郭林新, 丁真奇, 等.椎旁肌間隙入路經傷椎椎弓根植骨內固定治療胸腰椎骨折.中華外科雜志, 2011, 49(2):125-129.

［6］ Wiltse LL, Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine (Phila Pa 1976), 1988, 13(6):696-706.

［7］ 李宏斌, 張建華, 李玉前, 等.椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折手術中的應用.江蘇醫藥, 2009, 35(10):1218-1219.

［8］ 方向前, 胡志軍, 范順武, 等.胸腰段骨折經肌間隙入路與傳統入路內固定的比較研究.中華骨科雜志, 2009, 29(4):315-319.

［9］ Kim K, Isu T, Sugawara A, et al.Comparison of the effect of 3 different approaches to the lumbar spinal canal on postoperative paraspinal muscle damage.Surg Neurol, 2008, 69(2):109-113.

［10］ 江春宇, 徐躍根, 羅遠明, 等.椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折手術中的應用.臨床骨科雜志, 2013, 16(1):7-9.

Surgical treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through

paraspinal approach CHENG Wen-dan, LI Pin, JIANG Huai, et al. Department of Orthopedics, Lu'an People's Hospital Afflicted to Anhui Medical University, Lu'an 230075, China

Objective To investigate the clinical effects of surgical treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through the paraspinal approach.Methods From September 2010 to December 2012, 27 cases of non-neurological symptoms patients with thoracolumbar fractures were treated with posterior pedicle screw and rod system by distraction reduction and internal fixation through the paraspinal approach.The operation time, blood loss, the height of the anterior border and the Cobb’s angle restoration and pain visual analog scale (VAS) score between the preoperative and postoperative were observed.Results Median operating time was 74.2 min (range 50~96 min) and median blood loss was l20 ml (range 100~200 ml).Average follow-up time was 13.5 months (range 12~16 months).At the latest follow-up, the height of the anterior border was corrected to (90.2±4.6)%, the Cobb’s angle was (5.7±1.6)°and VAS was (1.9±0.8).Compared with preoperation, the differences were significant (P<0.01).There were no instances of nerve injury, instrumentation failure and no patient had persistent postoperative chronic back pain and disability.Conclusion The treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through the paraspinal approach can retainthe posterior ligament complex, has the advantages of less invasive, blood loss and decreases the risks of postoperative chronic back pain and disability.

Thoracolumbar fracture; Paraspinal approach; Minimally invasive

2014-03-20］

237005 安徽醫科大學附屬六安醫院