血栓抽吸導管聯合替羅非班在急性心肌梗死治療中的應用

陳 航 劉 童 盧 聰

(成都市第一人民醫院心血管內科,四川 成都 610041)

老年人急性心肌梗死(AMI)多發，誘發的主要原因為冠狀動脈粥樣斑塊潰爛或破裂，形成血栓進而造成冠脈血流中斷，最終造成心肌的缺血缺氧壞死。替羅非班為新型可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb～Ⅲa受體拮抗劑，可競爭性抑制纖維蛋白原與血小板Ⅱb～Ⅲa受體的結合，治療冠狀動脈內血栓安全有效。經皮冠狀動脈內血栓抽吸術是近年來一項有效的去除冠脈內血栓的方法〔1,2〕，經皮冠狀動脈介入(PCI)術中使用血栓抽吸導管能抽吸出血管內大量血栓，既減少遠端栓塞和無復流的發生，還有效改善心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級。本研究為探討血栓抽吸導管在老年急性心肌梗死介入治療中的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年3月至2012年2月在我院接受PCI治療的老年AMI患者140例，男性85例，女性55例；年齡37～85〔平均(64.6±4.7)〕歲。AMI患者均經臨床檢查確診，符合美國心臟病學會和美國心臟學會(ACC/AHA)1999年修訂的AMI診療指南的診斷標準。排除主動脈夾層、肥厚型梗阻性心肌病、心房顫動、完全性左右束支傳導阻滯以及合并惡心腫瘤、重要臟器衰竭、嚴重血液系統疾病患者，排除曾行血管重建術、冠狀動脈旁路移植術者，患者均無抗血小板、抗凝藥物治療的禁忌證。將入選本研究的140例患者隨機分為兩組，A組在AMI介入治療中應用血栓抽吸導管聯合替羅非班治療，B組不采用血栓抽吸導管抽吸血栓。A組70例，男40例，女30例；平均年齡(60.1±3.5)歲；合并糖尿病46例，高血壓47例，高脂血癥者56例。對照組70例，男45例，女25例；平均年齡(65.5±4.6)歲；合并糖尿病為48例，高血壓45例，高脂血癥54例。術前檢查兩組患者均例行心臟彩超，兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)，可進行比較。見表1。

表1 患者一般資料比較〔n=70，n(%)〕

1.2方法 所有患者入院均給予生命體征監測、吸氧、實施重癥監護，描記床邊心電圖，做好除顫準備，建立靜脈通道，鎮靜止痛，靜脈滴注硝酸甘油。測定血清心肌酶學和損傷標志物，急診PCI 治療前給予阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷300 mg口服，行PCI術給予普通肝素100 U/kg 冠脈注入，PCI 時間超過2 h時再適量進行補充。術后阿司匹林100 mg，1次/d。

1.2.1A組 根據冠狀動脈造影結果，PCI術前取鹽酸替羅非班(廠家：DSM Pharmaceuticals Inc，注冊證號H20090786，規格：50 ml∶12.5 mg/瓶)10 μg/kg冠狀動脈內注射，3 min內靜脈推注，術中以0.15 μg·kg-1·min-1靜脈滴注24～36 h。PCI術〔3〕：用普通軟導管通過病變部位，經導絲將抽吸導管送至血栓近端，然后抽吸槍持續負壓反復抽吸，抽吸過程中應避免空氣經導管進入冠脈，根據造影顯示結果，在血流達到TIMI 2～3級后撤除抽吸管行PCI。

1.2.2B組 B組術中不進行血栓抽吸及羅非班冠狀動脈內注射，其他處理同治療組。

1.3觀察指標 記錄兩組手術時間，比較兩組心肌灌注評價、出血率以及心功能測定結果。心肌灌注評價包括： PCI 術開始時和手術結束時的冠脈TIMI 血流分級、ST 段回落、無復流判定。術后3個月復查心臟彩超，測量肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、肌鈣蛋白(cTnT)峰值、左心室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDd)、左室收縮末期內徑(LVESd)。

1.4隨訪 門診隨訪半年，統計兩組心血管事件發生率、再發性心肌梗死、頑固性心肌缺血等事件。

1.5統計學方法 使用SPSS15.0軟件包行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時間 A組評價手術時間為(53±5.0)min，B組手術時間為(55±5.5)min，A組手術時間略短于B組，但兩組差異無統計學意義(t=2.25，P>0.05)。A組患者均成功應用血栓抽吸導管，抽吸1～4次，抽吸血量為25～100 ml，抽吸血液經過濾器過濾后可見紅色血栓及脂質。

2.2兩組心肌灌注評價指標結果 術后A組TIMI血流分級2、3級比例略高于B組(P<0.05)，ST段回落率也高于B組，無復流現象少于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TIMI血流分級比較 〔n(%),n=70〕

2.3兩組心肌酶、心功能測定結果比較 復查心臟彩超，A組CK-MB峰值、cTnT峰值、LVEDd以及LVESd均低于B組，LVEF高于B組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組心肌酶、心功能測定結果比較±s,n=70)

2.4兩組不良事件發生情況 A組輕度出血患者5例，未發生重度出血及血小板減少癥；B組輕度出血6例，重度出血2例，兩組出血率比較(0.71%vs 11.43%)無統計學差異(χ2=0.76，P>0.05)。平均隨訪6個月，A組無明顯心血管不良事件發生，未發生心力衰竭、心絞痛、心肌梗死。B組發生1例心力衰竭，1例心絞痛，5例頑固性心肌缺血，B組心血管不良事件發生率高于A組(10.0% vs 0%，χ2=5.41，P<0.05)。

3 討 論

血栓抽吸導管操作簡單，是近年來針對冠狀動脈內血栓專門設計的，在PCI治療過程中，當冠狀動脈造影顯示血管內血栓嚴重時，于術中應用血栓抽吸導管能抽吸出血管內大量血栓，可減少微血栓的脫落及栓塞，改善TIMI血流分級〔4～6〕。替羅非班為一種新型可逆性非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb受體拮抗劑，通過精氨酸。甘氨酸-門冬氨酸序列占據血小板GPⅡb-Ⅱa的交聯位點，可競爭性抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb-Ⅲa受體的結合，阻滯導致血小板聚集的最后共同通路，從而減輕病變部位血栓負荷〔7,8〕。

在PCI治療過程中應用血栓抽吸導管的同時冠狀動脈內注射替羅非班可減少術后并發癥，提高梗死相關血管術后TIMI 3級血流的比率，有效提高患者微循環水平的再灌注，是傳統PCI方式的有效補充〔8～11〕。PCI術后冠狀動脈無復流或慢血流是心血管事件的獨立預測指標〔2〕，本研究說明抽吸血栓并給予替羅非班后心肌得到了充分灌注，且無明顯心血管不良事件發生，與其他研究者結果一致〔6,10〕。

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