依帕斯他聯合運動療法對老年糖尿病患者心率變異性的影響

趙 琪 胡增祥 李金生 國獻素

(解放軍第260醫院內分泌科，河北 石家莊 050041)

心臟自主神經病變(DCAN)是糖尿病后期較為常見的并發癥之一，有較高的臨床發病率，且和代謝障礙病情程度平行。DCAN患者因心臟自主神經受到損傷、活動失衡，大大增加了無癥狀心肌缺血及梗死、心源猝死、惡性心律失常的發生率，對糖尿病預后產生嚴重影響〔1,2〕。心率變異性(HRV)分析作為一種定量、能重復使用的無創性心臟自主神經功能檢測方法，能用來定量評價心臟自主神經活性及功能狀態，是診斷DCAN及判斷疾病預后的重要指標〔2,3〕。目前臨床對于糖尿病DCAN的治療主要有控制血糖和營養神經、擴血管、抗氧化等方法，但療效不盡人意。本研究采用依帕斯他聯合運動療法治療老年糖尿病DCAN患者，取得了獨特的防治療效。

1 資料和方法

1.1臨床資料 抽選2009年9月至2013年1月我院收治的年齡60～70歲的糖尿病合并DCAN患者128例，診斷符合WHO委員會提出的標準〔4〕，均存在心悸、胸悶、水腫等DCAN臨床表現，DCAN診斷參考《心血管疾病診療指南》〔5〕。均排除心、肺、腎等嚴重衰竭者，排除既往有心肌梗死、腦血管病、心腎功能不全及行動不便的患者，近1個月內均未并發高滲性昏迷、酮癥酸中毒等急性并發癥，排除胸悶、心悸、水腫以及胸痛等自覺癥狀評分重度者。將患者隨機分為常規組(n=44)、對照組(n=40)和治療組(n=44)，三組臨床一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 常規組予鹽酸二甲雙胍、格列吡嗪緩釋片等常規降糖藥物治療。治療組患者在接受常規降糖藥治療的同時聯合依帕司他口服(50 mg/次，3次/d，連續治療8 w)和運動療法(根據病人自身情況，選擇太極拳、氣功或者八段錦等傳統體育運動療法)，1次/d，運動30 min；或是選擇步行療法，速度為每分鐘110～120步，運動時注意保持最高心率處于(170-年齡)次/min的頻率，總行程2～3 km，每天步行運動1～2次)。對照組采用常規降糖藥物+依帕司他口服治療(50 mg/次，3次/d，連續治療8 w)。

表1 三組患者臨床一般資料比較±s)

1.3指標測定 采用由美國DMS公司生產的12通道記錄器在兩組患者治療前及治療結束時行 24 h動態心電圖(holter)監測。HRV分析時域指標為：24 h正常竇性心搏間期(NN) 標準差(SDNN)，每5 min NN標準差均值(SDNN5)，相鄰NN差值的方根(RMSSD)，每5 min NN間期均值標準差(SDANN)，24 h NN間期差值>50 ms百分比(PNN50)。治療前、后采集患者清晨空腹靜脈血，然后采用全自動生化分析儀分析血糖。

1.4自覺癥狀評分〔6〕將DCAN臨床表現：胸悶、心悸、水腫以及胸痛等癥狀分為重度(主訴癥狀明顯并嚴重影響正常生活)、中度(經醫生詢問后主訴有明顯癥狀)、輕度(經醫生提示后，反應有輕微癥狀)和無(經醫生詢問及提示后仍訴無癥狀)4級，分別標以3、2、1、0分，共12分。

2 結 果

2.1三組患者治療前后24 h Holter結果 三組患者治療前后平均心率、夜間心率以及心律失常(房、室性早搏，短陣房、室速，各種傳導阻滯，竇性心動過速或過緩等)檢出率比較差異無顯著性(P>0.05)，見表2。

2.2治療前后三組糖尿病DCAN患者血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)比較 三組患者治療前空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、HbA1c等比較差異無統計學意義(P>0.05)；經8 w治療后，治療組患者FBG、2 h PG、HbA1c均顯著低于對照組(P<0.05)；治療組與常規組間差異無統計學意義，見表3。

2.3三組糖尿病DCAN患者治療前后HRV 5項時域指標比較 三組患者治療前5項HRV時域指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。8 w治療后，三組5項HRV時域指標均顯著高于治療前(P<0.05)；并且治療組和對照組顯著高于常規組(P<0.05)，見表4。

表2 三組患者治療前后24 h Holter結果±s)

表3 治療前后三組糖尿病DCAN患者血糖、HbA1c比較±s)

表4 兩組糖尿病DCAN患者治療前后HRV 5項時域指標比較±s)

2.4三組患者DCAN自覺癥狀評分治療前后比較 三組患者治療前DCAN自覺癥狀評分無統計學差異(P>0.05)。經8 w治療后，治療組患者自覺癥狀評分顯著低于常規組(P<0.05)；治療組低于對照組，但組間差異無統計學意義，見表5。

表5 各組患者治療前后DCAN自覺癥狀評分比較±s)

2.5不良反應 治療組患者在治療過程中出現惡心2例、頭暈1例、上腹不適1例，均未治療而自行緩解，對照組出現頭暈2例，常規組頭暈2例、惡心1例。三組患者檢查肝、腎功能以及血常規，均未出現受藥物影響患者。

3 討 論

糖尿病是一種糖代謝紊亂性慢性疾病，病人糖代謝長期異常，使得山梨醇大量堆積于組織當中，進而引起神經細胞外損傷，導致自主神經病變的發生。約有20%～40%的糖尿病病人會合并自主神經病變，尤其是DCAN，而老年患者比例相當可觀〔7,8〕。HRV是一項能夠客觀反映患者自主神經系統功能的檢驗指標，是指竇性心率隨晝夜時間變化和機體狀況改變而發生周期性微小變化的現象，能夠反映心臟自主神經平衡狀況。SDNN反映HRV的總體情況，可用來評價患者自主神經張力大小；SDANN能夠反映心率緩慢變化，是一項敏感性極高的評估患者交感神經功能的時域指標，當機體交感神經張力提升時，其值降低；而PNN50以及RMSSD是反映迷走神經功能的兩項敏感性時域指標，當機體迷走神經張力減弱時，其值降低〔9,10〕。目前研究認為通過HRV分析能評價交感及迷走神經平衡狀況，從而獲得心源性猝死誘發信息。原發性糖尿病發生自主神經功能紊亂，臨床研究認為主要和迷走神經興奮性降低而交感神經興奮性增強有關，并在其病理發病機制中發揮關鍵作用。

依帕司他是一種重要的體內多元醇代謝關鍵酶——醛糖還原酶的抑制劑，它對醛糖還原酶活性具有較強的抑制作用，阻斷多元醇的代謝通路，使得山梨醇合成減少，因而臨床廣泛用于防治糖尿病神經病變。運動療法是康復糖尿病患者心臟神經功能的一項理想非藥物療法,運動時可加強病人呼吸活動,促使氣體交換以及攝氧、供氧能力加強,改善患者血液黏度和微循環,使得心臟負荷降低,增加心肌供氧,存活心肌收縮力提升,從而改善糖尿病DCAN患者的心功能〔11〕。運動療法是綜合性質的有氧運動,可從心理效應上消除病人迷走神經緊張；從物理作用上又可調節患者心臟迷走及交感神經活性,一定程度上改善HRV指標〔12〕。但運動時需要嚴格掌握患者的運動適應證和運動量,并加強指導及監護。

本研究結果顯示，依帕司他及運動療法治療糖尿病DCAN療效值得肯定，可改善病人HRV。但是增加運動療法需要長期堅持，適當的運動有助于改善糖尿病患者脂肪代謝，使胰島素敏感性提高；運動促進患者骨骼肌細胞直接攝取以及利用血液中葡萄糖的功能，使胰島素轉運血糖活性加強。

4 參考文獻

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