老年糖尿病患者脂肪餐后甘油三酯的變化及其對血管內皮功能的影響

劉 悅 沈建國

(浙江大學醫學院附屬第一醫院內分泌科，浙江 杭州 310003)

糖尿病合并心血管疾病的風險性迅速升高，給患者家庭及社會造成嚴重的影響〔1〕。有研究認為高甘油三酯(TG)血癥發病率明顯增高是導致糖尿病患者合并心血管的風險性升高的重要因素之一，此外還極易誘發急慢性胰腺炎〔2〕。在相關調查中可以發現，血清TG表達水平增高是動脈粥樣硬化(AS)和冠心病的獨立危險因素，也被較多研究人員認為是導致血管內皮功能受到嚴重損傷的起始誘導因素〔3，4〕。目前對于脂肪餐后血清TG表達水平變化的相關研究尚欠缺，且老年糖尿病患者脂肪餐后TG變化與血管內皮功能之間的關系研究也比較少見。本研究探討老年糖尿病患者脂肪餐后TG的變化及其對血管內皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 35例老年糖尿病患者均為本院內分泌科2011年2月至2012年2月期間住院或門診治療的患者，根據臨床癥狀體征、實驗室檢查等均符合相關診斷標準〔5〕，入選標準：① 血糖水平控制在穩定范圍內，糖化血紅蛋白檢查結果小于7.5%；② 未合并心、腦、腎等重要臟器功能障礙；③ 胃腸吸收功能無嚴重障礙；④ 未合并消耗性疾病及惡性腫瘤；⑤ 研究前3個月未使用調脂藥，女性未使用雌激素治療。其中男20例，女15例，平均年齡為(67.5±5.8)歲。同期選擇35例門診健康體檢者作為對照組，其中男22例，女13例，平均年齡為(68.2±6.4)歲。兩組在性別、年齡等方面比較無顯著差異性(P>0.05)，所有患者及體檢者均知情并簽署同意書，本研究方案已通過本院倫理委員會審批。

1.2脂肪餐試驗方法 所有患者及體檢者經12 h空腹后，在次日清晨均食用脂肪餐。脂肪餐配方：脂肪50 g，蛋白質28 g，碳水化合物60 g，總熱量為3 360 kJ。分別抽取患者及體檢者脂肪餐前及餐后2、4、6 h時的肘部靜脈血液5 ml。研究期間停止藥物治療，僅可飲用適量白開，避免大運動量活動。

1.3血清TG水平檢測 采用全自動生化儀酶法測定不同時間點糖尿病患者及體檢者的血清TG水平。

1.4血管內皮功能檢測 在室內安靜、溫度適合的狀態下，由操作經驗豐富，未參與本課題研究的超聲科醫生進行操作，彩超儀器型號為Acuson128XP/10，探頭頻率為7.0 MHz，檢測糖尿病患者及體檢者空腹狀態時頸動脈內-中膜厚度(C-IMT)與肱動脈內皮依賴性血管舒張功能(FMD)，脂肪餐后4 h對上述指標再次予以檢測。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者脂肪餐前及餐后血清TG水平比較 糖尿病患者脂肪餐后2、4 h及6 h時的血清TG表達水平明顯高于餐前(P<0.05)，且均明顯高于同時間點對照組血清TG水平(P<0.05)，對照組脂肪餐后2、4 h明顯高于餐前(P<0.05)，但餐后6 h血清TG表達水平恢復至餐前水平，見表1。

表1 兩組患者脂肪餐前及餐后血清TG水平比較(mmol/L,±s,n=35)

2.2兩組血管內皮功能變化比較 糖尿病組患者空腹狀態時C-IMT明顯高于對照組，而FMD明顯低于對照組(均P<0.05)，兩組餐后4 h時C-IMT比較無顯著差異(P>0.05)，而FMD較空腹均明顯降低(P<0.05)，且糖尿病組餐后4 h時FMD明顯低于對照組〔(53.12±24.32)% vs (33.07±19.17)%,(P<0.05)〕，而ΔFMD明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血管內皮功能變化比較±s,n=35)

3 討 論

研究發現，TG導致AS產生的生理學作用主要表現在脂肪餐后階段，餐后血清TG表達水平對AS的預測敏感性及特異性均顯著高于空腹狀態下的血清TG表達水平〔6〕。而血管內皮功能出現嚴重障礙則認為是AS最為敏感的實驗室標記物，其在AS發生、發展過程中均發揮著重要的作用，脂肪餐后高TG血癥不但可損害正常的血管內皮功能，而且還會導致已受損血管內皮功能的病變程度進一步加重〔7〕。

脂肪餐后高TG主要指含有豐富TG的脂蛋白，其中包括乳糜微粒和極低密度脂蛋白，而前者導致AS發生的重要危險因素，糖尿病患者餐后的脂質生理代謝極為紊亂，脂質代謝速度出現明顯延遲，機體清除血清脂蛋白數量及質量的功能出現明顯障礙。因此此種餐后脂質代謝過程紊亂與糖尿病合并心血管疾病的危險性增加有著密切的相關性〔8〕。血管內皮則是位于血液和血管之間的生理性屏障系統，同時其也可經不同作用機制分泌和釋放大量血管活性物質和細胞因子等，從而發揮調節免疫反應、血管舒張和血凝等生理學作用〔9〕。目前檢測血管內皮功能的方法有創傷性和無創傷性，前者因為可造成機體損傷故臨床較少采用，而采用超聲檢測C-IMT及FMD的無創方法廣泛被采用。

目前已有較多研究認為，高TG血癥可明顯增加糖尿病合并心血管疾病的風險性〔10〕，高TG血癥患者FMD出現明顯減退現象，血漿ET表達水平顯著上升，經多元回歸方法進行分析，結果顯示血清TG表達水平是影響高TG血癥患者血管內皮依賴性舒張功能的重要因素之一，提示高TG血癥可嚴重損傷患者的內皮生理功能狀態，血管內皮依賴性舒張功能受到嚴重損害也可為高TG血癥所致動脈粥樣硬化的作用機制。相關研究發現，高TG血癥對血管內皮生理功能的造成明顯影響的原因與sLDL之間存在著極為緊密的聯系。高TG血癥可導致血清HDL-C表達水平明顯降低、sLDL顯著性升高，上述指標在生理代謝過程中的聯系較為緊密，稱為致粥樣硬化性脂蛋白表型(ALP)或脂質三聯征。ALP是有高度致動脈粥樣硬化生理作用的脂質代謝紊亂的病理狀態。sLDL極易被機體所氧化作用，氧化處理后的LDL極易損傷血管內皮，且明顯降低一氧化氮合酶的生理學活性作用，顯著性減少機體內一氧化氮(NO)的合成和分泌總量，NO與內皮素(ET)合成與釋放之間的平衡狀態失去，使得ET生理學活性作用明顯增強。氧化后的LDL還可以通過誘導細胞黏附分子在血管內皮細胞的表達，從而介導血管內皮與血小板之間、血管內皮基質間的相互黏附作用，最終導致炎癥反應的發生，嚴重損傷血管內皮生理學功能作用〔11，12〕。HDL無法影響LDL抑制血管內皮細胞生成和分泌NO的生理學功能作用，直接性保護血管內皮細胞的生理學作用也不顯著〔13〕。國外研究人員發現，健康成年人靜脈輸注脂肪乳劑，可導致血管內皮依賴性舒張功能出現暫時性的減退，提示血管內皮和內皮下脂質表達水平的明顯增多對NO擴散至血管平滑肌的過程有顯著性阻礙作用，并使得NO在擴散至血管平滑肌之前均自發出現降解，導致內皮依賴性血管舒張功能出現明顯障礙〔14〕。也有研究人員認為，TG脂解形成的大量游離脂肪酸可嚴重破壞血管內皮細胞的完整性，并使得NO氧化而明顯失活，導致血管內皮功能障礙的產生〔15〕。高TG血癥所致血管內皮生理學功能出現異常的作用機制較多，需繼續深入研究。而餐后TG代謝障礙導致血管內皮功能嚴重受損的作用機制為〔16～19〕：①可導致糖尿病患者血液循環系統長時間處于高TG異常狀態，血清抗氧化損傷的生理學功能明顯降低，白細胞可產生反應性氧離子等超氧化物，且合成和分泌總量與血清TG表達水平呈正相關性關系，進而減少血管內皮NO的產生和加速NO的降解速度；②餐后分解出來的各種脂蛋白殘粒可對血管內皮細胞直接造成嚴重損傷；③含TG豐富的脂蛋白經餐后代謝產生的殘粒可直接毒性作用于血管內皮細胞；④血清TG表達水平可使得LDL-C轉化為sdLDL-C，而后者不易被LDL-C受體識別而消除，故血清半衰期明顯延長，此外sdLDL-C還可順利進行血管內膜下并長時間滯留，極易被氧化，從而導致NO大量破壞且合成、釋放總量明顯減少。

本研究結果顯示，老年糖尿病患者脂肪餐后血清TG表達水平明顯升高，對血管內皮功能造成一定損害，可促進糖尿病合并心血管病變的發生。

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