股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果

趙 龍

(蘭州大學第一醫院創傷與關節外科，甘肅 蘭州 730000)

股骨粗隆間骨折約占全身骨折的3.58%，約占髖部骨折的45%。由于粗隆間骨折大多發生在老年患者，常合并嚴重的內科疾病，已成為引起死亡和功能障礙的主要原因之一〔1〕，骨折后1個月內的死亡率約為10%，而1年內的死亡率約為20%～30%〔2〕。但是隨著治療經驗的不斷積累以及內固定物的不斷更新，高齡已不是粗隆間骨折手術治療的禁忌證，大多數學者甚至主張粗隆間骨折后早期行手術復位內固定術〔3〕。我院自2009年3月隨機采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折，對比療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年3月至2013年2月，本院共收治老年粗隆間骨折83例，男24例，女59例；平均年齡74.12歲(66～93歲)。骨折按照 Kyle〔4〕改良Evans分型：Ⅰa型11例，Ⅰb型14例，Ⅱa型17例，Ⅱb型21例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。27例患者采用DHS內固定治療，為DHS組，年齡(73.47±12.09)歲，男9例，女20例，改良Evans分型Ⅰa型4例，Ⅰb型6例，Ⅱa型5例，Ⅱb型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，合并肺部疾病2例，冠心病2例，糖尿病3例，其中有20例合并有不同程度的骨質疏松，合并其他部位骨折2例。56例采用PFNA手術，為PFNA組，年齡(72.13±11.16)歲，男15例，女39例，改良Evans分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型8例，Ⅱa型12例，Ⅱb型15例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；合并肺部疾病3例，冠心病4例，糖尿病4例；42例合并不同程度骨質疏松，3例合并其他部位骨折。兩組患者的年齡、性別、骨折類型以及內科并發癥無明顯差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前處理 患者入院后即全面評估其身體狀況，合并有內科疾病者請相關科室會診并協助進行系統的治療。合并高血壓的患者術前血壓盡量控制在130～140/80～90 mmHg，糖尿病患者術前空腹血糖盡量維持在5.5～9.0 mmol/L。所有患者入院后即予患肢皮牽引，并且根據患者身體情況術前給予皮下注射低分子肝素抗凝治療，并于術前24 h停用。

1.2.2手術方法 兩組患者均采用連續硬膜外麻醉。麻醉成功后患者仰臥于骨科手術床上，患側臀部墊高，傷側下肢內收10°～15°，C型臂透視下牽引患肢使骨折復位。PFNA組于患者大轉子頂點上方約5～8 cm處作縱形切口，顯露大轉子頂點，大轉子頂點或稍偏外側作為進針點，用開口器開口，再將導針插入髓腔，沿導針導入空心鉆、擴孔到限定位置，依次擴髓，打入合適的PFNA釘，主釘插入的深度要充分考慮螺旋刀片應在股骨頸的中軸或稍偏下方，瞄準臂前傾15°。透視下見骨折復位滿意后，通過近端瞄準器鉆入股骨頸內導針，距關節面至少5 mm，測深，選擇螺旋刀片的長度，擴外側皮質，打入并鎖定螺旋刀片。鎖遠端鎖釘。沖洗刀口后，置引流管，逐層縫合。

DHS組于患側大轉子下方2～3 cm處取股外側直切口，依次切開各層，充分暴露大轉子下方約7～8 cm的股骨，用導向器將導針于轉子下2 cm處往股骨頭方向鉆入，保持15°的前傾角和135°的頸干角，透視見導針位置良好后，測深，選擇合適長度的拉力螺釘，攻絲，安裝并擰入DHS拉力螺釘；將DHS鋼板推向股骨干至外側骨皮質，螺釘固定，擰緊拉緊螺釘。沖洗刀口后，置引流管，逐層縫合。

1.2.3術后處理 術后1～2 d根據出血情況拔除引流，常規靜滴抗生素24～48 h預防感染，鎮痛，積極進行抗骨質疏松的治療，并繼續治療內科并發癥。繼續予低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。患者麻醉消失后即囑其進行患肢足踝及膝關節的主動活動，鼓勵病人咳嗽排痰，防止墜積性肺炎，術后2～4 d內囑患者在床上坐起并進行患肢的主動功能鍛煉，術后2～3 w時不負重下地活動，全身情況差或骨質疏松嚴重的患者應適當延遲下地及負重的時間。此外，術后根據情況予高蛋白和高能量飲食，并適當補充維生素和礦物質，以促進患者康復。

1.3觀察指標 術后隨訪12～15個月。記錄兩組患者的術中出血量、手術時間、術后負重時間、骨折愈合時間和術后并發癥發生的情況等，并根據Harris評分評估術后12個月的髖關節功能。療效評定可根據Harris評分分為優、良、中、差：90～100分為優，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差。

1.4統計學方法 應用SPSS18.0軟件，對于連續性變量采用成組設計的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher檢驗。

2 結 果

相對于DHS組，PFNA組的手術時間較短，術中出血量也較少(P<0.05)。雖然PFNA組的術后負重時間略早于DHS組，但是二者間的差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者在骨折愈合時間以及術后髖關節功能的恢復(Harris評分)等方面均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

兩組患者術后均未出現股骨干骨折、股骨頭壞死以及下肢靜脈血栓等并發癥。PFNA組中有2例患者出現髖內翻畸形，DHS組中有1例出現髖內翻畸形。PFNA和DHS組中各有1例于術后3個月時拉力螺釘穿出股骨頭，對其進行股骨頭置換術。兩組患者術后并發癥的發生率無統計學差異(P>0.05)，術后12個月復查時，PFNA組與DHS組患者療效的優良率分別為91.07%、88.89%，組間無明顯差異(P>0.05)。

表1 PFNA和DHS治療股骨粗隆間骨折術中和術后評估指標比較±s)

3 討 論

由于老年患者多合并各種內科疾病，所以老年股骨粗隆間骨折的治療一直比較棘手。由于認識到保守治療常會導致各種并發癥的產生，故現在多主張對于老年股骨粗隆間骨折的患者只要沒有手術禁忌證，均應早期進行手術治療〔5,6〕。而內固定手術方法治療老年髖部骨折，現多傾向于微創治療，出血少、手術時間短、對骨折端的血運破壞少，若骨折能夠在正常位置愈合，在不出現螺釘穿出股骨頭、股骨頭壞死等并發癥情況下，患者將獲得一個能夠終身使用的髖關節。

由于大多數老年患者合并嚴重的骨質疏松，因此老年患者的粗隆間骨折常是由低能量創傷引起，如摔倒等。因此對此類患者進行手術內固定時，對內固定物的選擇也有特殊要求。現有的循證醫學的證據表明，對于穩定的粗隆間骨折，髓內固定和髓外固定的效果無明顯的差異，但是對于不穩定型粗隆間骨折，首選髓內固定〔7〕。DHS屬于髓外固定系統，曾被認為是治療粗隆間骨折的“金標準”。其鋼板和近端套筒的結合部位抗彎應力大，固定牢固，同時具有較好的加壓和滑動的功能，因此兼有動靜兩性固定作用；但是由于缺乏內側支撐，并且缺乏抗扭轉力，尤其對不穩定型粗隆間骨折，后內側股骨距缺少支撐，鋼板的承受應力增大，易造成拉力螺釘切割股骨頭或鋼板的折斷造成骨折再次移位等并發癥。文獻報道DHS治療不穩定型粗隆間骨折伴骨質疏松的病人，失敗率約為5%～12%〔8〕。PFNA屬于髓內固定系統，其螺旋刀片是直接打入股骨頸內的,故對骨松質缺少的影響較少,并且可同時擠壓周圍的松質骨,大大增加了刀片與夯實的骨質之間的錨合力。臨床上使用PFNA治療粗隆間骨折由于出血少、手術時間短，適用于不穩定型粗隆間骨折，故受到了一致認可〔9～11〕。

本研究結果表明，PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間骨折，都能取得良好的臨床效果，但是相對于DHS，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折能縮短手術時間、減少出血量，這主要是由于PFNA屬于半閉合操作，不需要完全顯露骨折端，因此能明顯減少出血量及縮短手術時間。

老年股骨粗隆間骨折內固定的術后處理也異常重要，循證醫學的證據表明，術后給予高蛋白及高能量的飲食，并適當補充維生素和礦物質能促進患者康復〔12〕。此外，術后功能鍛煉對患者的預后也至關重要。因此應囑患者術后積極進行功能康復鍛煉，既有利于患者術后髖關節功能恢復，同時也能減少因臥床引起的術后并發癥，如肺炎等，減少患者的住院時間，一定程度上減少患者的住院費用〔13〕。另外，對于合并骨質疏松的轉子間骨折，進行手術治療的同時，系統、合理地應用抗骨質疏松藥物也非常必要。

4 參考文獻

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