CVVH聯合血必凈治療老年多臟器功能障礙綜合征患者的臨床療效

王奭驥 韓晉峰 張 晶

(吉林大學第一醫院重癥醫學科,吉林 長春 130021)

多臟器功能障礙綜合征(MODS)是在嚴重創傷、大面積燒傷、感染或休克等疾病發病24 h后出現的兩個或以上器官先后或同時發生的功能障礙或衰竭〔1〕，是由失控的炎癥反應導致的系統或器官功能的損害，是一種致死率較高的臨床綜合征，其治療復雜、困難。抑制或清除炎癥因子是治療MODS的關鍵。老年患者多個系統臟器均有結構和功能的改變，臟器儲備能力降低，調節功能減退，合并MODS后病情危重，死亡率更高。近年我科在常規治療的基礎上采用連續性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)聯合血必凈治療老年MODS患者，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2011年1月在本院危重監護病房(ICU)住院治療的老年(≥60歲)MODS患者66例，診斷符合1995年全國廬山會議診斷分級標準〔2〕。原發病：全身感染13例，多發傷16例，大手術7例，重癥壞死性胰腺炎7例，重癥肺炎6例，心跳呼吸驟停8例，藥物中毒9例。隨機分為三組。常規治療組24例，其中男14例，女10例，年齡64～89〔平均(76.52±6.69)〕歲，累及2個器官功能障礙13例，≥3個11例；兩聯組常規治療+CVVH組20例，其中男13例，女7例，年齡68～89〔平均(77.36±7.47)〕歲，累及2個器官功能障礙11例，≥3個9例；三聯組常規治療+CVVH+血必凈組22例，其中男14例，女8例，年齡65～92〔平均(77.29±8.25)〕歲，累及2個器官功能障礙11例，≥3個11例，各組患者器官功能障礙的個數、性別及年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者均給予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、維持血流動力學穩定、藥物保護臟器功能、營養支持等常規綜合治療。兩聯組在常規治療的基礎上行CVVH治療，CVVH采用瑞典產Prismaflex機進行床邊治療，濾器M100(AN69膜)及其血管通路。血管通路采用艾貝爾11.5 F單針雙腔導管進行深靜脈置管。輸人方式為前稀釋法，血流速150～250 ml/min；置換液流量為3 000 ml/h；超濾量為100～300 ml/h。持續1～4 d。三聯組在常規治療+CVVH基礎上，加用血必凈注射液，100 ml/次，3～4次/d，療程7 d。

1.3觀察方法 各組患者每日常規檢測血常規、肝功能、腎功能、動脈血氣分析等，選擇其中具有代表性的指標，如血小板(PLT)、血清總膽紅素(TBIL)、肌酐(Cr)及氧和指數(PaO2/FiO2)，比較其治療前后的變化，并比較各組患者治療前后急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分及呼吸支持時間、ICU住院時間。

1.4統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1治療前后各臟器功能相關指標及APACHEⅡ評分變化的比較 治療后兩聯、三聯兩組各臟器功能相關指標及APACHEⅡ評分與常規組比較均有明顯的改善(P<0.05)，三聯組改善更明顯(P<0.01)。見表1。

表1 各項相關指標在治療前后的比較±s)

2.2各組患者治療后呼吸機支持時間和ICU住院時間的比較 兩聯、三聯兩組患者的呼吸機支持時間〔(10.2±5.7)d,(7.5±6.1)d〕和ICU住院時間〔(11.8±7.2)d,(8.2±5.9)d〕較常規組〔(16.7±8.2)d,(19.7±6.6)d〕明顯縮短(P<0.05),三聯組更為顯著(P<0.01)。

3 討 論

老年人的各器官組織結構和功能先后發生變化，故往往多種疾病同時存在，多病共存可以是同一器官的多種病變，也可以是多系統疾病同時存在。老年人的多病性在感染、創傷或手術打擊誘發之下，很容易發生MODS，并且對治療反應差〔3〕。因此老年MODS是一組有別于成人MODS的臨床疾病，在老年患者中發病率高，治療困難，病死率高。

MODS是多種疾病的嚴重并發癥，其病因復雜。MODS的發病機制尚未完全闡明，目前被大多數學者接受的是由于促炎介質和抗炎介質的作用失衡學說。機體受到創傷、感染等刺激，產生劇烈的炎癥反應，同時，抗炎反應也伴隨而生。如果兩者處于動態平衡，此時不會導致MODS的發生；當促炎反應占優勢時，表現為“免疫亢進”即全身炎癥反應綜合征(SIRS)，機體對外來打擊的反應過于強烈而致自身細胞的損傷，導致MODS；當抗炎反應為主時，表現為“免疫抑制”即代償性抗炎反應綜合征(CARS)，機體對外來打擊的反應低下，對感染易感性增加，從而加劇MODS；若兩者均處于亢進，使機體內環境陷入更嚴重的紊亂，被稱為混合性抗炎反應綜合征(MARS)。無論是SIRS、CARS還是MARS，均是機體炎癥反應失控及內環境穩定的破壞，這可能是誘發MODS的根本原因〔1，4〕。細胞因子和炎性介質大量釋放，并可產生協同效應，損傷機體組織器官，最終發展成為MODS。

如何有效清除參與MODS發生發展的炎癥因子，改善預后是目前關注的熱點。CVVH可較好地清除炎癥因子，降低細胞因子的峰濃度，重建免疫平衡〔5〕。其優點在于：①能夠有效清除炎癥介質〔(如白細胞介素(IL)1、腫瘤壞死因子(TNF)、IL-6、補體片段、心肌抑制因子等〕，廣泛應用于SIRS；②能迅速恢復液體與溶質平衡，減輕心臟負荷引，糾正機體酸堿及電解質紊亂，使內環境穩定；③ 因CVVH為等滲性脫水，故能迅速穩定血流動力學改變。使患者維持在相對穩定的內環境中，爭取時間對原發病進行治療〔6〕。本研究顯示對老年MODS患者在常規治療的基礎上加用CVVH治療，能迅速緩解患者的臨床癥狀，改善衰竭臟器的功能或抑制其進一步惡化，從而縮短呼吸機支持時間及ICU住院時間。

血必凈注射液的主要有效成分是紅花黃色素A、川芎嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥苷、原兒茶醛等。大量基礎研究以及臨床實踐證明，血必凈注射液具有強效抗內毒素(脂多糖，LPS)作用，也有強效拮抗LPS誘導單核/巨噬細胞產生的內源性炎性介質失控性釋放的作用，提高超氧化物歧化酶活性等作用，調節免疫反應，保護和修復應激狀態下受損的臟器。臨床大量用于治療急性危重病。有研究〔7〕說明血必凈可抑制TNF-α、IL-6的釋放，降低炎癥反應。曹書華等〔8〕發現血必凈能明顯降低感染性MODS大鼠TNF-α水平；病理形態學檢查顯示血必凈對心、肺、肝、腎組織有明顯的保護作用。本研究提示CVVH聯合血必凈治療MODS療效更顯著，可顯著改善老年MODS患者預后。

CVVH通過吸附和濾過來清除炎性介質，而血必凈可拮抗單核/巨噬細胞產生的內源性炎性介質失控性釋放。二者互為補充，可明顯改善老年MODS患者的臟器功能和預后，值得在臨床中推廣。

4 參考文獻

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3陳灝珠，林果為. 實用內科學〔M〕. 第13版.北京：人民衛生出版社,2011: 211.

4Osuchowski MF,Welch K,Siddiqui J,etal.Circulating cytokine/inhibitor profiles reshape the understanding of the SIRS/CARS continuum in sepsis and predict mortality〔J〕.J Immunol,2006;177(3):1967-74.

5Ronco C,Tetta C,Mariano F,etal.Interpreting the mechanism of continuous renal replacement therapy in sepsis:the peak concentration hypothesis〔J〕.Artif Organs,2003;27(9):792-801.

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7謝 銘.血必凈治療多發性創傷合并多器官功能障礙的臨床分析〔J〕. 中國急救醫學,2006;26(5): 382-3.

8曹書華,王今達.血必凈對感染性多臟器功能障礙綜合征大鼠組織及內皮損傷保護作用的研究 〔J〕. 中國危重病急救醫學,2002;18(6): 489-91.