有創無創序貫機械通氣搶救重癥老年呼吸衰竭患者的有效性與安全性

李 翠

(瓊海市人民醫院，海南 瓊海 571400)

氣管切開、呼吸機輔助呼吸是搶救呼吸衰竭的常用方法，有助于保證機體的通氣功能并為原發疾病的治療創造有利條件。但是，氣管插管的持續存在勢必會增加呼吸機相關肺炎的發生風險，也增大了患者脫機的難度〔1〕。為了有效改善這一情況，近年來臨床學者提出了有創無創序貫機械通氣的治療方法，在呼吸衰竭癥狀明顯改善、但又不具備撤除呼吸機時，提前拔除氣管插管并改用無創通氣的方式來進行呼吸機輔助呼吸〔2〕。本研究擬分析有創無創序貫機械通氣搶救重癥呼吸衰竭老年患者的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2011年1月至2014年1月在本院接受機械通氣治療的重癥呼吸衰竭老年患者90例作為研究對象，納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)明確的呼吸系統原發疾病，包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺炎等；(3)合并呼吸衰竭，氧和指數(PaO2/FiO2)<300 mmHg、肺毛細血管楔壓≤18 mmHg；(4)進行氣管插管、機械通氣治療；(5)取得患者知情同意。根據機械通氣的方法不同將入組者分為接受有創無創序貫機械通氣的觀察組和持續有創機械通氣的對照組，每組45例。觀察組男33例，女12例，年齡71～82歲，平均(75.38±11.05)歲；發病原因：COPD 24例，重癥肺炎12例，急性心源性肺水腫5例，腹部手術2例，肺間質纖維化2例。對照組男31例，女14例，年齡70～79歲，平均(74.83±10.42)歲；發病原因：COPD 25例，重癥肺炎11例，急性心源性肺水腫5例，腹部手術3例，肺間質纖維化2例。兩組患者性別、年齡、發病原因等基線資料差異無統計學差異(P>0.05)。

1.2治療方法 兩組患者均給予抗感染、祛痰、糾正電解質紊亂、營養支持等基礎治療以及抗凝、抗心力衰竭等對癥治療。

1.2.1觀察組 首先進行有創機械通氣，選擇同步間歇指令通氣+壓力支持的同期模式，當循環功能和內環境狀態穩定、呼吸功能改善后，改用口鼻面罩，設置通氣頻率12次/min，吸氣壓力6～8 cmH2O、呼氣壓力4 cmH2O，待患者適應后逐步上調至可耐受的最高通氣支持水平。

1.2.2對照組 持續進行有創機械通氣，選擇同步間歇指令通氣+壓力支持的同期模式，逐步調節PSV至6～8 cmH2O、SIMV至通氣頻率4～8次/min、SPO2>90%，而后脫機、拔管。

1.3觀察指標

1.3.1治療情況 觀察兩組患者呼吸機相關肺炎發生率、撤機成功率、再插管率、死亡率、PaO2/FiO2恢復正常時間、胸片征象消失時間、機械通氣時間、住院時間。

1.3.2呼吸及血氣相關指標 治療后1 d時，測定兩組患者的pH值、PaCO2、PaO2、SaO2，同時觀察患者的心率(RR)及呼吸頻率(HR)。

1.3.3應激程度 治療后3 d時，采集兩組患者的外周血檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)以及血管緊張素(AT)Ⅱ水平。

2 結 果

2.1治療情況 治療后，觀察組撤機成功率明顯高于對照組；呼吸機相關性肺炎發生率、再插管率、死亡率、PaO2/FiO2恢復正常時間、胸片征象消失時間、機械通氣時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2呼吸及血氣相關指標 治療后，觀察組患者的pH值、PaO2、SaO2明顯高于對照組，PaCO2、RR、HR值明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3應激反應指標 治療后，觀察組患者的E、NE、R、ATⅡ水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療情況比較±s,n=45)

表2 觀察組與對照組患者的呼吸及血氣相關指標比較±s,n=45)

表3 兩組患者應激反應指標比較±s,n=45)

3 討 論

在臨床工作中，嚴重的肺部感染、外傷以及大面積燒傷、大量出血、中毒等危重疾病可以引起通氣和換氣功能障礙，并在此基礎上出現呼吸衰竭。由于呼吸衰竭可進一步導致靶器官功能的損害和衰竭，因此需要采取積極的救治措施〔3〕。氣管插管、呼吸機輔助呼吸是該病搶救最常用、最有效的方式，但是，持續的氣管插管會增加外界病原菌侵入的機會并導致呼吸機相關性肺炎的發生，進而加重呼吸衰竭〔4〕，此時患者撤除呼吸機的難度將大大增加。針對這一情況，近年來提出了有創無創序貫機械通氣的治療方法〔5〕。

有創無創序貫機械通氣治療方式需要選擇合適的時機以無創通氣取代有創通氣，一方面能夠大大降低外界病原菌入侵的風險，減少呼吸機相關性肺炎的發生〔6〕；另一方面，無創通氣可以有效避免呼吸肌疲勞，促進自主呼吸功能逐步恢復，有助于患者盡早脫機〔7〕。本研究結果說明有創無創序貫機械通氣有助于促進臨床癥狀和體征的恢復、縮短機械通氣時間、減少并發癥發生，是安全、有效的治療措施。

在臨床實踐中，判斷呼吸衰竭患者治療效果的最主要指標是血氣分析結果〔8〕，本文結果說明有創無創序貫機械通氣可以顯著改善患者的通氣情況，提高血氧飽和度，降低血中二氧化碳含量，降低患者過快的呼吸及心跳頻率，使全身急性狀態趨于緩和，避免機體處于急性消耗狀態〔9〕。在呼吸衰竭發生的過程中，伴有全身應激反應的激活，刺激交感-腎上腺髓質系統及腎素-血管緊張素系統，導致患者體內兒茶酚胺激素分泌增加，腎上腺素、去甲腎上腺素、腎素以及血管緊N、NE、R、ATⅡ的血液濃度增加，直接導致血管收縮、肺血減少，進而造成通氣/血流比值失調，進一步加重呼吸困難〔10〕。而有創無創序貫機械通氣能夠有效緩解全身應激反應。

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