腦鈉肽與左室功能正常的無癥狀重度二尖瓣反流患者預后的關系

徐迎輝 金國華 葛俊煒 張潔函

(上海市第七人民醫院心內科，上海 200137)

腦鈉肽(BNP)主要在心室心肌細胞合成及分泌，在左心室功能不全的患者中水平升高。研究表明，重度二尖瓣反流(MR)是一種進展性疾病，心衰發生率甚至死亡率高〔1〕；通常出現充血性心衰、左心室功能不全時推薦外科手術治療〔2〕。對于沒有心衰癥狀以及左心室功能不全的患者，是否有早期手術治療適應證，目前仍有爭議。有研究表明，伴MR的左室功能正常的患者血漿BNP升高〔3〕，但無癥狀的重度MR患者預后與血漿BNP的關系尚不明確。本研究擬探討BNP與左室功能正常的無癥狀重度MR的預后關系。

1 資料與方法

1.1研究對象 對2005年2月至2007年10月在我院心內科門診就診的無癥狀的MR患者均行超聲心動圖、活動平板心電圖檢查。入選標準：超聲心動圖檢查射血分數>60%，有效反流面積(EROA)≥40 mm2，反流量≥60 ml/每搏。排除標準：活動平板心電圖提示復雜性室性心律失常、病理性ST-T段偏移；聯合瓣膜疾病、缺血性MR、既往瓣膜或冠狀動脈手術、心肌疾病或心包疾病患者。共入選99例患者，男62例，女37例，年齡42～70〔平均(56±12)〕歲。其中88例為心臟退行性變，8例為風濕性心臟病，3例為心內膜炎后。

1.2方法 所有患者均應用經典的彩色多普勒超聲參數定量化表示MR程度。超聲心動圖由2位獨立的專業醫師進行檢查，且均不知曉患者臨床及生化數值。應用PHILIPS 5500或7500(PHILIPS公司，Bothell Washington)彩色多普勒超聲診斷儀，S4經胸探頭，融合頻率2～4 MHz，于標準胸骨旁長軸和心尖四腔切面進行常規超聲心動圖檢查。應用彩色多普勒血流會聚法測量EROA。超聲心動圖檢查后24 h采血，應用經典的免疫放射法測定BNP水平，使用美國博適Triage BNP檢測儀和Triage BNP測試板在室溫下于4 h內完成檢測。

研究終點為隨訪期間出現心衰癥狀(NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，需要長期藥物治療或者住院)或左心室功能不全(左心室射血分數<60%)或死亡。由2位不知曉超聲心動圖臨床數據的研究者評估預后。

隨訪期間，每年隨訪1次，檢測血漿BNP水平及超聲心動圖。死亡或者接受外科手術者當天檢查。

2 結 果

97例患者平均隨訪(30±8)個月，2例因聯系方式改變失訪。33例患者達到研究終點，2例心源性死亡；25例出現心衰癥狀，其中16例需長期藥物治療，另外9例需住院治療；6例左心室功能不全。11例患者因充血性心衰或左心室功能不全接受了二尖瓣手術，8例為二尖瓣修復，3例二尖瓣置換。這些接受手術的患者與其他達到研究終點的患者相比，臨床和超聲心動圖參數并無統計學差異。

從ROC曲線分析，BNP的最佳分界值為114 pg/ml(似然比為5.4，95%可信區間2.9～10.6)。BNP≥114 pg/ml組的患者出現研究終點發生率高(60% vs 6.4%，P<0.05)。Kaplan-Meier曲線分析，應用BNP≥114 pg/ml可以辨別出現研究終點的高危患者(P<0.001)。見圖1。

在多變量的回歸分析中，BNP≥114 pg/ml是最強的獨立預測研究終點的因子(OR4.8，95%可信區間3.1～12.1，P<0.001)。另外一個獨立預測變量為EROA>52 mm2(OR4.1，95%可信區間2.0～10.2，P<0.01)。

圖1 BNP≥114 pg/ml組與BNP<114 pg/ml組的生存曲線分析

3 討 論

BNP是由17個氨基酸環結構的32個氨基酸組成〔4〕，是心房利鈉肽系統中的一員，具有利尿、排鈉、松弛血管平滑肌及降低血壓等作用，能對抗腎上腺素和腎素-血管緊張素系統。血漿BNP來源于心室，心肌壁壓力增加時釋放。BNP在左室功能不全的患者中升高，是心衰診斷的最佳生化指標。

超聲心動圖一直是檢測MR嚴重程度和病因的標準方法，并能測定左心室收縮功能〔5〕。然而，它無法對反流的嚴重程度做出一個精確的定量評估。嚴重程度的定量評估目前基于反流分數以及EROA的測定。左心室功能很難用于評估嚴重MR患者，這是因為在左心室功能紊亂的患者中，射血分數仍能維持。按照美國心臟病學會和美國心臟病協會指南〔2〕，嚴重MR患者出現癥狀，或者無癥狀患者但左心室收縮末期內徑>45 mm或EF<60%，提示左心室功能紊亂，推薦手術。無癥狀患者且左室功能正常的患者，早期手術是有爭議的，因為這些患者被認為是低危的。但本研究表明，這些患者預后各異，有些患者是高危的，這與Pizarro等〔6〕的研究相符，這是因為根據常規的超聲心動圖及臨床癥狀，早期左心室功能紊亂難以檢測，反流嚴重程度難以精確評估，并且早期心臟癥狀難以辨別。

BNP的釋放與心室壁的壓力增加有關，其水平與左心室壓力以及心臟疾病的嚴重程度及預后相關。已有研究表明，血漿BNP與MR程度相關，隨著MR量的增加，血漿BNP數值顯著升高〔7，8〕。Watanabe等〔3〕在一項回顧性研究中指出，在血漿BNP>200 pg/ml的瓣膜疾病患者中，即使心臟功能完全正常，也推薦進行瓣膜手術。在這些無癥狀MR患者中，非隨機研究表明，早期行瓣膜手術可降低心臟相關死亡率和偶發心衰住院治療發生率，從而降低長期心臟事件發生率〔9，10〕。早期手術可以避免主要并發癥的發生，而且可以改善術后結果。已有報道，一旦左心室功能紊亂癥狀出現，術后長期預后不佳〔11〕。

為什么BNP升高可以預測無癥狀MR患者的預后呢？有研究中表明〔11〕，收縮末期內徑和EROA反映了心室負荷和瓣膜疾病進展后果。本研究中，EROA也是獨立預測因子，但BNP的預后價值更高。但其他研究表明〔12〕，利鈉肽與舒張和收縮末期內徑、EROA和左房容量并無明顯相關。在實驗模型中，心室功能代償失調可以增加BNP的合成和分泌〔13〕。推測無癥狀患者的BNP數值可以敏感地反映出長期的容量負荷引起的心肌損傷。

綜上所述，左心室功能正常的無癥狀二尖瓣反流患者，BNP可以作為一個獨立而可靠的預后指標，但尚需多中心大規模樣本研究證實。

4 參考文獻

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