自體骨髓單個核細胞移植治療腦出血近期臨床療效及對神經功能恢復的影響

楊郁野 張宏義 于明月

(唐山工人醫院神經外科，河北 唐山 063000)

急性腦出血是近年來我國發病率較高的一類腦血管疾病，致殘率及致死率均較高，患者后期多遺留神經功能障礙與肢體活動障礙、語言障礙等，給家庭和社會帶來沉重負擔。近年來，神經干細胞移植在治療中樞神經系統損傷方面取得了一定的進展，在治療腦卒中損傷及損傷后神經功能恢復方面有一定臨床療效。本文觀察急性腦出血患者采用自體骨髓單個核細胞(MNCs)移植方法治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2011年2月至2012年6月，我院收治的33例急性腦出血患者作為研究對象，予鉆孔引流術，術后留置引流管，并注入自體MNCs懸液治療。選擇同期年、性別及病情嚴重程度相似但未行自體MNCs移植治療的急性腦出血患者66例作為對照組。納入標準：年齡<75周歲；符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準〔1〕，并經顱腦CT或MRI確診為急性腦出血；患者入組時存在肢體或語言功能障礙；入組患者均有微創血腫清除術指征；家屬簽署知情同意書，自愿加入該臨床研究。排除標準：入組時無肢體及語言功能障礙；嚴重肝腎功能不全者；出凝血功能異常者；合并惡性腫瘤患者；孕婦；無手術指征患者。根據納入與排除標準，試驗組33例，男21例，女12例，平均年齡(65.8±9.1)歲，出血量(60.6±22.1)ml；對照組男36例，女30例，平均年齡(68.1±10.6)歲，出血量(62.1±24.3)ml。兩組年齡、性別比例及病情嚴重程度基本一致，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1MNCs制備與移植 急性腦出血患者病情相對穩定后，在手術室進行自體MNCs的抽取。首先對患者左側或右側髂后上棘進行消毒，于8點位置1%利多卡因局麻滿意后應用骨髓穿刺針抽取骨髓90～150 ml，并迅速置入含有枸櫞酸鈉抗凝的無菌培養瓶中，采用Ficoll法進行密度梯度離心去除紅細胞、多核白細胞及細胞碎片，保留MNCs〔2〕。

1.2.2MNCs計數與移植 從上述骨髓穿刺中獲得的自體MNCs懸液0.5 ml加入生理鹽水稀釋至4 ml，并取其中1 ml懸液進行細胞計數。患者引流結束前將自體MNCs懸液3.0 ml通過血腫引流管注入至血腫腔內，注射完畢后拔除引流管并預防性應用抗生素3 d〔3〕。

1.3觀察指標 采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分，日常活動能力評分量表(Barthel評分)及修訂致殘量表(mRS) 分別對術前、術后第1天、1、2、4、8、12 w，比較兩組患者上述各評分及臨床有效率有無差別。mRS療效評價由神經科醫師進行評定，顯效：mRS降低>3級，有效：mRS降低>2～3級，無效：mRS降低<2級〔4〕。

2 結 果

2.1MNCs計數 自體MNCs為1.8×107～4.9×107/ml，平均(3.2±0.9)×107/ml。

2.2NIHSS評分 治療前兩組NIHSS評分無顯著差異，治療后兩組患者NIHSS評分于2 w后開始下降，至8 w與12 w時試驗組明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3Barthel評分 治療前兩組Barthel評分無顯著差異，治療2 w后兩組患者Barthel評分開始上升，至12 w時試驗組明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4mRS有效率 試驗組治療后總有效率，顯著高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.5死亡率比較 治療隨訪期間試驗組死亡4例，對照組死亡9例，兩組患者治療隨訪期間死亡風險差別無統計學意義(HR=0.90,95%CI:0.28～2.86，P>0.05)。

表1 兩組患者治療前及治療后NIHSS評分變化±s)

表2 兩組患者治療后Barthel評分隨時間變化情況±s)

表3 治療后兩組患者有效率比較〔n(%)〕

3 討 論

MNCs可取自自體，方便采集，易于分離，更重要的是，這一類細胞包含了骨髓中一系列干細胞、祖細胞，包括骨髓造血干細胞(HSCs),骨髓間充質干細胞(MSCs)、內皮前體細胞(EPCs)等。 動物實驗和部分臨床試驗已經證實各種來源的干細胞移植治療腦出血是安全的，且均可改善患者的神經功能〔5〕。李計成等〔6〕應用神經干細胞治療腦出血后遺癥，結論是安全有效。Kelly等〔7〕應用人類脂肪干細胞移植治療腦出血大鼠，發現癥狀改善，但未檢測到移植細胞向神經細胞轉化。

本研究結果說明，自體MNCs移植治療腦出血近期臨床療效顯著，有利于神經功能恢復。由于隨訪時間較短，遠期療效及安全性有待進一步評估。雖然目前研究顯示干細胞移植在治療中樞神經系統損傷(腦出血)等方面具有良好的臨床療效和前景，但臨床實際操作過程中仍存留有許多問題需要解決。如移植部位的選擇、移植時機的把握以及移植后的安全性和遠期療效等等問題，目前仍沒有達成一致〔8,9〕。

有研究顯示，移植部位的選擇對移植成功率至關重要，Kelly等〔7〕研究結果認為，在腦出血患者中將干細胞通過微創方法直接注入腦出血周圍的移植成功率最高。本研究也說明直接將干細胞移植到損傷部位臨床有效率較高。干細胞注射到損傷周圍，可直接參與神經組織的修復重建，有利于該區域神經功能的恢復和臨床療效的提高。移植時機的把握，目前仍沒有定論，部分動物研究顯示，干細胞存活率與移植時間并無太大關系〔10〕。但我們認為，腦出血早期，患者腦水腫嚴重，周圍神經組織受到血腫和水腫擠壓，存在一定的損傷；同時，出血造成該區域的神經遞質、微環境發生劇烈變化，炎癥因子及一些氧自由基的存在對于移植干細胞的存活是不利的。因此，在本研究中，我們對患者進行血腫引流，待引流充分、拔除引流管前進行干細胞移植，這樣避免了出血早期的多種不利因素，可能對提高移植干細胞的存活率有一定幫助。關于干細胞移植的安全性問題也是目前爭論的熱點之一，有學者認為，干細胞本身具備多方向分化潛能，將原有自體干細胞進行移植后，其存活的微環境發生了劇烈變化，分化方向必然出現改變，且分化方向目前不具備可控性，這樣無疑增加了潛在風險。在本研究中，兩組患者治療期間均未發生嚴重的并發癥。因此，在近期安全性方面，MNCs移植相對安全。但本研究納入患者例數較少，且為單中心的臨床研究，難免受到各項偏倚的影響，同時隨訪時間較短，因而其遠期臨床療效及安全性有待進一步評估。

4 參考文獻

1全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準〔J〕.中華神經科雜志,1996;29(6):381-3.

2Orlic D. Adult bone marrow stem cells regenerate myocardium in ischemic heart disease〔J〕. Ann N Y Acad Sci,2003;996:152-7 .

3Willerson JT,Perin EC,Ellis SG,etal.Intramyocardial injection of autologous bone marrow mononuclear cells forpatients with chronic ischemic heart disease and left ventricular dysfunction 〔J〕.Am Heart J,2010;160(2): 215-23.

4d'Avella D,Servadei F,Scerrati M,etal.Traumatic intracerebellar hemorrhage: clinicoradiological analysis of 81patients〔J〕. Neurosurgery,2002;50(1):16-25 .

5Nikeghbalian S,Pournasr B,Aghdami N,etal.Autologous transplantation of bone marrow-derived mononuclear and CD133(+) cells in patients with decompensated cirrhosis〔J〕. Arch Iran Med,2011;14(1): 12-7.

6李計成,李曉明,戴如飛,等.自體骨髓間充質干細胞移植治療腦出血的療效觀察〔J〕.中國實用神經疾病雜志,2012;15(20):8-10 .

7Kelly S,Bliss TM,Shah AK,etal.Transplanted human fetal neural stem cells survive,migrate,and differentiate in ischemic rat cerebral coxtex〔J〕. Proc Natl Acad Sci USA,2004;101(32):11839-47 .

8Beitnes JO,Hopp E,Lunde K,etal. Long-term results after intracoronary injection of autologous mononuclear bone marrow cells in acute myocardial infarction: the ASTAMI randomised,controlled study〔J〕. Heart,2009;95(24): 1983-9.

9Plewka M,Krzeminska-Pakula M,Lipiec P,etalEffect of intracoronary injection of mononuclear bone marrow stem cells on left ventricular function in patients with acute myocardial infarction〔J〕. Am J Cardiol,2009;104(10): 1336-42.

10Cuende N,Rico L,Herrera C. Concise review: bone marrow mononuclear cells for the treatment of ischemic syndromes: medicinal product or cell transplantation〔J〕.Stem Cells Transl Med,2012;1(5): 403-8.