針刺人迎聯(lián)合放血療法治療腦梗死肩手綜合征的臨床療效

侯加運(yùn) 樊 莉 孫 燕 劉新蕊

(中山醫(yī)科大學(xué)附屬孫逸仙醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510115)

肩手綜合征是指急性腦血管病后并發(fā)的以患側(cè)肩部疼痛和手指腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的癥狀，是影響患肢功能恢復(fù)的重要原因。針刺對(duì)腦梗死后肩手綜合征有一定療效，臨床研究表明在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上再加用針刺頸部人迎穴和肩手部放血可以取得更好療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 從廣東省中醫(yī)院腦病中心住院部選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死肩手綜合征患者57例，隨機(jī)分為兩組，其中治療組29例，男13例，女16例，平均年齡(59.55±7.273)歲；對(duì)照組28例，男15例，女13例，平均年齡(60.50±8.338)歲。兩組性別、年齡具有可比性(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死按1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”中“動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死”、“腔隙性腦梗死”標(biāo)準(zhǔn)。肩手綜合征參照Teppnmm等1994年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：(1)肩部靜止或活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛；(2)手和腕關(guān)節(jié)水腫；(3)手部血管舒縮功能改變；(4)腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦梗死和肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)腦梗死發(fā)病<6個(gè)月。(3)屬于肩手綜合征Ⅰ期(參衛(wèi)生部醫(yī)政司頒布的《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》)：肩痛，活動(dòng)受限，同側(cè)手腕、指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)。X線下可見手與肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。手指多呈伸直位，屈曲時(shí)受限，被動(dòng)屈曲可引起巨痛。(4)年齡<75歲；(5)神志清醒、病情穩(wěn)定、配合治療者。(6)知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并腦出血者；(2)并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病及癌癥等。

1.5方法 兩組同時(shí)給予抗血小板聚集、降血脂、控制血糖血壓、康復(fù)治療等基礎(chǔ)治療。

1.5.1對(duì)照組 參新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》〔2〕“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”取穴：患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交、足三里，其余隨癥加減。操作：(1)毫針針刺，提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min，每10 min行針1次。(2)每天針刺1次，治療6 d/w，星期天除外。總共治療4 w。

1.5.2治療組 取穴：普通針刺操作同對(duì)照組，加針刺雙人迎穴和患肢肩部及手背放血。(1)人迎穴定位在頸部結(jié)喉旁開1.5寸，胸鎖乳突肌的前緣，頸總動(dòng)脈搏動(dòng)處。消毒后，選用1寸毫針，用押手將頸總動(dòng)脈輕輕推向外側(cè)，在胸鎖乳突肌前緣于押手指甲邊緣與喉結(jié)之間緩慢進(jìn)針，針刺方向略向內(nèi)直刺，待患者有麻脹的感覺時(shí)，停止進(jìn)針，押手松開頸動(dòng)脈，緩慢捻轉(zhuǎn)行針，得氣后留針30 min，每10 min行針1次。(2)三棱針放血，選擇患肢肩部疼痛處1～3處直刺進(jìn)針，出血停止后，加用拔罐以增加出血量，出血量以每處3～5 ml為宜；起罐后選擇患肢手背腫脹處1～3處直刺放血，出血量以3～5 ml為宜。針刺1次/d，放血隔日1次，針刺治療6 d/w，星期天除外。總共治療4 w。

1.6觀察指標(biāo) (1)患側(cè)肢體疼痛采用簡式McGill疼痛問卷評(píng)定；(2)患肢手部腫脹：關(guān)節(jié)積液或腫脹高于最近骨突部為重度，計(jì)3分；關(guān)節(jié)腫脹處與骨突部相平為中度，計(jì)2分，關(guān)節(jié)周圍軟組織凹陷顯示為輕度，計(jì)1分；患部無腫脹，計(jì)0分。

1.7肩手綜合征的療效標(biāo)準(zhǔn)〔3〕治愈：關(guān)節(jié)疼痛消失，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)達(dá)正常范圍，無痛感，水腫消失，無手的肌肉萎縮；顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，水腫基本消失，手的小肌肉萎縮不明顯；有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，仍有水腫，手的小肌肉萎縮不明顯；無效：癥狀無改善，疼痛與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前，肌肉萎縮逐漸加重。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者疼痛、腫脹評(píng)分比較 治療1 w與治療前、治療2 w與1 w后、治療3 w與2 w后、治療4 w與3 w后比較，兩組自身各時(shí)段疼痛、腫脹評(píng)分均減少(均P<0.05)；治療前兩組疼痛、腫脹評(píng)分無顯著性差異(均P>0.05)，治療組治療1、2、3、4 w后疼痛、腫脹評(píng)分均較對(duì)照組減少(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療后療效比較 見表2。

表1 兩組患者疼痛、腫脹評(píng)分比較±s，分)

表2 兩組療效比較〔n(%)〕

3 討 論

腦梗死后病灶影響血管運(yùn)動(dòng)中樞，引起患側(cè)交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣性反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和組織營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩手疼痛腫脹；而疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓，引起脊髓中間神經(jīng)元異常興奮，出現(xiàn)血管運(yùn)動(dòng)性失常，造成惡性循環(huán)。針刺治療腦梗死療效已得到大量臨床驗(yàn)證，作用機(jī)制之一是能擴(kuò)張腦血管，改善腦部血流量。本研究顯示，常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加用針刺人迎穴和放血療法對(duì)本病的療效優(yōu)于單純針刺，分析機(jī)制如下：

《南陽活人書.卷二》云：“人迎脈在頸，法象天地，要會(huì)始終之門戶”。針刺人迎穴可以調(diào)整全身經(jīng)絡(luò)氣血，增加元神之府和患肢的氣血運(yùn)行。人迎穴處分布有頸皮神經(jīng)及面神經(jīng)頸支，深層為動(dòng)脈球，最深層為交感干，外側(cè)有舌下神經(jīng)降支及迷走神經(jīng)，當(dāng)頸內(nèi)、外動(dòng)脈的分歧處。研究表明針刺人迎穴有改善腦部供血和肢體微循環(huán)、調(diào)節(jié)血管中樞、調(diào)節(jié)血壓、鎮(zhèn)痛的作用〔4〕。心腦血管病、雷諾氏病中的運(yùn)用報(bào)道也日漸增多〔5〕。研究指出針刺腦卒中偏癱患者人迎穴其沖動(dòng)可傳至腦血管中樞，緩解鄰近正常腦組織血管的痙攣，改善微循環(huán)，緩解腦水腫和腦功能惡化，有利于功能的修復(fù)〔5〕。

放血療法的目的就在于祛除淤血以復(fù)正。《素問·離合真邪論》曰：“疾出以去盛血，而復(fù)其真氣……刺出其血，其病立已。”放血療法可以有效地激發(fā)和啟動(dòng)人體本身的抗凝和纖溶機(jī)制，有助于改善腦缺血病灶及其周圍組織的血液供應(yīng)〔6，7〕。局部放血能更有效、直接針對(duì)患肢肩手的病變，使局部毛細(xì)血管內(nèi)血容量及血液成分發(fā)生變化，降低局部血液黏稠狀態(tài)，改善微循環(huán)障礙，起到活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛的作用。

因此，針刺人迎穴和放血療法聯(lián)合運(yùn)用可以共同改善腦部供血和外周血管的功能，既對(duì)腦梗死有治療作用，對(duì)于并發(fā)的肩手綜合征也有直接作用，相互促進(jìn)，相得益彰，皆體現(xiàn)了針灸調(diào)節(jié)血脈的作用，故取得了較好的療效。

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