補肝腎祛風濕法治療老年晚期類風濕關節炎63例

歐艷娟 張建軍

(河南大學淮河醫院中西醫結合風濕科，河南 開封 475000)

類風濕關節炎(RA)治療常用抗風濕藥、激素和非甾體類抗炎藥，副作用甚重，而中醫藥治療該病療效確切，且副作用較小。《金匱要略》〔1〕指出肝腎不足是本病基本病機，本文觀察補肝腎祛風濕為主治療晚期RA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1納入標準 參考美國風濕病學會/歐洲抗風濕病聯盟(2010ACR/EULAR)RA分類標準〔2〕；X線改變分期標準參考2010中華醫學會風濕病學分會標準〔3〕，符合Ⅲ～Ⅳ級。

1.2排除標準 ①年齡<60歲；②治療前1 w內使用過任何治療RA藥物；③合并心、腦、肝、腎、肺及造血系統嚴重疾病以及過敏體質者；④罹患除RA外其他可能影響關節功能疾病者；⑤臥床或使用輪椅者。

1.3一般資料 2010年3月至2013年6月我科門診就診并隨訪治療的患者114例，隨機分為兩組，治療組63例，男23例，女40例，年齡60～75〔平均(67.8±7.6)〕歲；病程8～23年，平均(10.2±3.1)年；對照組51例，男19例，女32例，年齡60～74〔平均(65.2±8.6)〕歲；病程8～21年，平均(10.4±2.7)年。兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

1.4治療方法 治療組用補肝腎祛風濕法所擬方劑。方藥組成：熟地黃、桑寄生、杜仲、枸杞子、龜甲、鱉甲、千年健、牛膝、威靈仙各15 g，獨活、羌活、秦艽各12 g，黨參20 g、薏苡仁20 g、白術15 g、木香12 g，陳皮12 g、川芎8 g、雞血藤12 g、白芍12 g，大棗3枚，1劑/d。煎煮2次，留汁200 ml/次，混合后分2次早、晚餐后1 h溫服。對照組口服美洛昔康(商品名：莫比可，上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產，國藥準字：H20020217)：7.5 mg 2次/d口服；雷公藤片(黃石飛云制藥有限公司生產，國藥準字：Z42021212)：10 mg 2次/d口服，均飯后1 h使用。兩組均連續治療3個月，之后隨訪統計療效。治療過程中不用其他對臨床觀察有干擾的藥物。

1.5觀察指標 (1)癥狀及體征：晨僵時間(h)，雙手平均握力(mmHg)，20 m步行時間(s)，病變涉及關節個數及關節疼痛、腫脹、觸痛程度和關節功能指數。關節疼痛、腫脹、觸痛功能指數就算方法：Ⅰ級計1分，Ⅱ級計2分，Ⅲ級計3分，Ⅳ級計4分，病變關節總積分/涉及關節數目=相應項目的指數。關節炎癥程度分級標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔4〕擬定。(2)理化指標：類風濕因子(RF)，C反應蛋白(CRP)，血沉(ESR)，免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)，補體C3、血紅蛋白含量(HGB)、X線檢查。各項指標與治療前及治療結束后各監測1次。(3)觀察安全性指標(血常規、肝功、腎功)及不良反應。

1.6療效評定標準 顯效：關節腫痛明顯減輕甚至消失，活動功能改善，實驗室指標明顯改善，觀察指標下降60%以上，無關節畸形加重及放射學進展惡化；有效：關節腫痛好轉，活動功能有所改善，實驗室指標有改善，觀察指標下降30%以上，無關節畸形加重及放射學進展惡化；無效：實驗室指標無明顯變化，觀察指標下降不足30%，或下降高于30%，但存在關節畸形加重或放射學進展惡化。

1.7統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行t和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療組顯效34例，有效23例，無效6例，顯效率54%，總有效率88.9%；對照組顯效14例，有效24例，無效13例，顯效率27.5%，總有效率74.5%。治療組顯效率和有效率優于對照組(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后癥狀及體征變化的比較 兩組患者治療后癥狀及體征均有明顯改善，與治療前比較差異顯著(P<0.05)；治療組患者治療后關節疼痛、壓痛指數與對照組治療后比較無顯著性差異(P>0.05)，其余指標與對照組治療后比較有顯著性差異(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.3兩組治療前后實驗室指標的變化 兩組治療前實驗室各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組治療后較實驗室指標均有明顯改善(P<0.05)；治療后兩組有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

2.4不良反應 治療組治療過程中未出現明顯不良反應，肝腎功能無異常；對照組治療過程中，17例出現不同程度的不良反應，其發生率為33.3%，其中食欲不振10例，胃痛6例，粒細胞減少5例，丙氨酸轉氨酶(ALT)升高3例。兩組不良反應發生率比較有極顯著性差異(χ2=23.617，P<0.01)。

表1 兩組患者治療前后癥狀及體征變化的比較±s)

表2 兩組患者治療前后實驗室指標變化的比較±s)

3 討 論

現代中醫稱RA為“尪痹”，張仲景最早認識到該病與一般“痹癥”的不同，其所著《金匱要略》稱之為“歷節風”，曰“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……，故曰歷節。”指出肝腎不足是RA發生的根本原因。現代認為與RA相關的肝腎不足涉及兩個方面，一為肝腎氣血不足，其二為肝腎陰虛，并且二者在晚期RA表現更為明顯。肝主筋、腎主骨，晨僵、攣急、骨痛等即為筋骨失氣血濡養及陰液滋潤的一系列表現。若肝血充足，則筋得所養；腎精充足，則身強骨健；筋強骨健，則關節滑利，肝腎精血同源、氣血同源，故當同補肝腎之氣血以促進RA的恢復。《景岳全書·風痹》曰：“然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱”，RA發病日久遷延不愈或用祛風痰濕藥物，俱使真陰虛衰更甚。氣血虧虛必有陰液損耗，真陰虧損日則氣血不足，二者互為因果，惡性循環，故晚期RA此二者皆大虧，當重用補益氣血、真陰藥物，峻補肝腎，糾正RA病前已存在且晚期更為嚴重的肝腎不足，治病之本，促進病情恢復，此即所謂：“祛邪先扶正，正盛則邪自除也”。此外，肝腎氣血不足、陰津虧損，肝血虛則疏泄功能失常，致使肝經氣機失暢，RA易感者〔5〕因此輕易感受外邪而致病，外邪復而進一步阻礙局部氣血、陰液之正常運行，如此循環終也可致晚期RA。然該病病機總因肝腎不足，如肝血充足，血充則肝柔，則肝疏泄正常，氣機自調。

外邪為RA發病的重要條件，《金匱要略》〔1〕曰：“肥盛之人，脈澀小，短氣，自汗出，歷節疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致也。”外邪風、寒、濕侵襲經絡，留滯于肢節，阻塞氣血及津液，引起腫脹、疼痛、關節不利，然皆因肝腎不足在先，正氣不足，諸邪方有可趁之機。外邪留滯日久阻礙氣血、陰津生化，加重已存肝腎不足，且易化火、生痰、致淤而變生他證，晚期RA病情日益復雜加重，呈虛實夾雜之候，俱與此有關。外邪不除則補益氣血、真陰不利，正氣不足則難以驅邪，故補益肝腎須兼顧驅邪，標本同治，達到扶正即驅邪，驅邪以安正之目的。

本研究補肝腎祛風濕組方以熟地黃、桑寄生、杜仲、枸杞子、龜甲、鱉甲、千年健、牛膝大隊藥物峻補肝腎，氣血、真陰同補，舒經活絡，強腎堅骨，兼祛風濕，以重扶正；配以威靈仙、獨活、羌活、秦艽、薏苡仁祛風濕以治標，兼可利正氣恢復；輔以黨參、薏苡仁、白術、陳皮、木香健脾益氣，助氣血生化之源，且防祛風濕藥及大隊補益藥礙胃，兼可清痰濕協助治標〔6〕；川芎、雞血藤、白芍三者養血兼行血助肝腎氣血速生，且使氣血補而不壅。其中木香疏肝行氣、白芍斂陰柔肝，助肝血充足后肝經氣機恢復正常。縱觀本方，共治標本，重在補益肝腎以治本，肝腎氣血陰液充足、運行流利則風自滅；晚期RA寒、熱不甚明顯，稍有郁熱、凝寒也可氣血和利而自解。適量應用祛風濕以治標，且避免可量多溫燥傷陰、妨礙脾胃。

現代醫學治療晚期RA臨床療效不甚滿意，而目前研究已經認識到諸多中藥在治療該病的過程中可起到積極作用，如熟地、龜板、鱉甲可對抗RA激素抵抗的情況〔7〕；威靈仙、白芍等調節免疫抗類風濕〔8～10〕；疏肝養肝藥物可改善該病患者的性格抑郁；而補益肝腎的中藥如桑寄生、千年健、牛膝等早已被證實具有對抗骨質破壞的作用等，縱觀本組方，可見其治療晚期RA為全方位入手，而臨床療效也證實了它的有效性。

4 參考文獻

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