大腸側向發育型腫瘤患者疾病特征及內鏡診斷和治療價值

閆振坤 李 穎 張金萍 孫 旭 李長鋒

(吉林大學中日聯誼醫院內鏡中心，吉林 長春 130033)

大腸側向發育型腫瘤(LST) 是指腫瘤直徑大于10 mm，而且呈側向擴展而不是垂直上下生長的大腸表淺型病變〔1，2〕，診斷較困難。本研究探討LST的疾病特征及內鏡診治的意義。

1 材料與方法

1.1病例 我中心2011年1月至2012年1月LST患者105例，男65例，女40例，年齡34～79〔平均(59.9±10.2)〕歲。根據病情分為內鏡下黏膜切除術(EMR)組53例、內鏡下黏膜分片切除術(EPMR)組44例、內鏡下黏膜剝離術(ESD)組8例。

1.2材料 日本Olymlpus公司CF-Q260AZI和CF-260AI電子腸鏡，ME系統和 NBI 放大系統，Olympus 主機，Olympus 公司PSD-30 型高頻電發生器，Olympus 公司一次性電圈套器，SD-16U-1 型Olympus EMR 專用帶針電圈套器，MAJ-254型尼龍繩圈(直徑30 mm)，Olympus公司的HX-110QR 型和HX-110UR 型夾子裝置本體，Olympus公司的各種型號鈦夾〔3〕，熱活檢鉗，HX-6UR-1夾子推送器與止血夾子，KD-611L 型IT刀，OLYMPUS SZX9-31實體顯微鏡。

1.3內鏡檢查 術前準備后行大腸鏡檢查，內鏡下檢查發現病變或者可疑病變后，充分顯露病灶，采用0.4%靛胭脂染色黏膜，以觀察病灶類型，并用放大內鏡觀察，確定病變腺管開口分型后再進一步行充吸氣，從而適當掌握病灶侵犯深度。

1.4病理組織學檢查 術后標本送病理科組織學檢查確診。

1.5統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1LST大體分型與腺管開口，病理分型 顆粒均一型和結節混合型均以Ⅳ型開口為主，扁平隆起型以ⅢL型開口為主，假凹陷型以ⅤA型為主。不同大體分型之間腺管開口情況有統計學差異(χ2=64.951,P<0.001)。顆粒均一型和結節混合型均以絨毛狀腺瘤為主，扁平隆起型以管狀絨毛狀腺瘤為主，假凹陷型以黏膜內癌為主。不同大體分型之間病理分型情況有統計學差異(χ2=52.611,P<0.001)。見表1。ⅢL型腺管開口以管狀腺瘤為主，Ⅳ型開口以絨毛狀腺瘤為主，ⅤA型則全為黏膜內癌。不同病理分型之間腺管開口情況有統計學差異(χ2=102.703,P<0.001)。見表2。

2.2顆粒型LST(LST-G)與非顆粒型LST(LST-NG)分布特征 LST-G較LST-NG更易出現于直腸(P<0.05)；LST-G開口多為Ⅳ型，而LST-NG多為ⅢL型(P<0.001)；LST-G以絨毛狀腺瘤為主，而LST-NG以管狀絨毛狀腺瘤為主(P<0.001)。見表3。

表1 LST大體分型與腺管開口、病理分型〔n(%)〕

2.33種術式比較 ESD組均分布在直腸，而EMR組和EPMR組主要分布于直腸和結腸(P=0.002)；ESD和EPMR治療組直徑較大，而EMR組較小(P<0.001)。ESD組和EPMR組直徑均>20 mm，而EMR組相對較小(P<0.001)，見表4。

2.4術中、術后并發癥比較 術中出現即刻出血者2例(1.9%)，即刻電凝止血后上鈦夾未再出血。術后3 d遲發出血6例(5.7%)。出現術中或術后出血者，經內鏡下注射1∶10 000腎上腺素和采用金屬鈦夾，內科輸注止血藥及加用抗生素保守治療后，均成功止血。未采用輸血治療，無術后感染出現，無腸穿孔并發癥發生。

表2 LST腺管開口與病理分型〔n(%)〕

表3 LST-G與LST-NG定性資料比較〔n(%)〕

2.5隨訪結果 術后3、6及12個月各復查腸鏡1次。創面愈合較好，創口呈紅或白色瘢痕、部分愈合較好創口不見瘢痕，隨訪期內無復發或再發。無潰瘍、出血、穿孔、狹窄等。

3 討 論

病變是否為腫瘤性，主要依賴于對腺管開口的判斷。根據Kudo的腺管開口分類法〔4〕，可將LST表面結構形態分為I型、Ⅱ型、ⅢL、Ⅲs、Ⅳ型、Ⅴ型等類型。許秋泳等〔5〕研究中，Ⅳ型腺管開口19個(61.3%)，與本文結果相似。在腫瘤性病變中，ⅢL型腺管開口以管狀腺瘤和管狀絨毛腺瘤為主，Ⅳ型開口以絨毛狀腺瘤更多見〔6〕。還有文獻報道〔7〕，V型腺管開口沒有規則的形態，腺管開口無序、紊亂，且一旦發現開口不規則或不對稱改變等Ⅴ型腺管開口征象時，提示極易出現黏膜內癌。

顆粒均一型和結節混合型均以絨毛狀腺瘤為主，扁平隆起型以管狀絨毛狀腺瘤為主。但不同文獻〔8〕報道各不相同，而假凹陷型以黏膜內癌為主，這可能是由于假凹陷型形態學上與凹陷型腫瘤相似，而有研究〔9〕認為凹陷型腫瘤具有黏膜肌層較薄這一特點，因此癌細胞極易穿過黏膜肌層浸潤到黏膜下層。LST-G較LST-NG更易出現于直腸，這與文獻報道相似〔10〕。

EMR適用于直徑小于20 mm的病變，在病變周邊將注射針刺入黏膜下層，然后注入無菌生理鹽水注射液，注入的劑量當以將病變黏膜完全形成隆起并與黏膜下層分離為宜，最好是將病變位于隆起的最頂端。然后將圈套器的開口完全置于病變隆起的黏膜周邊并壓緊，輕輕抽氣讓病變周圍的一部分正常黏膜也一同套入到圈套器內，適當收緊圈套器，當感覺有一定的抵抗感后，用高頻電發生器選擇電切電流。EPMR適用于直徑超過20 mm的平坦型病變，按照EMR方法于病變邊緣選擇1～2點進行注射，每點注射生理鹽水5～10 ml，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用帶鉤圈套器分多次套取病變，分次切除，最后完整切除病變。ESD在病變范圍外0.5 cm的位置，用針狀刀做一個環狀標記，并在標記外0.5 cm黏膜下層的深度注射適當無菌生理鹽水，使病灶周圍完全隆起，再用針狀刀沿病灶周圍環狀切開，使正常黏膜與病灶周圍分離，腫瘤四周被充分切開后，如果腫瘤較小，有時可使用圈套器剝離切除病灶；但如果腫瘤較大時，病變被充分抬舉后，利用IT-Knife或flex-knife進行黏膜下剝離。

ESD操作時間明顯延長，難度較大，較容易引起嚴重并發癥；另外器械要求較高，同時要求醫師經過嚴格的技術培訓以降低操作風險，其經濟成本也相對較高。目前，行ESD治療結直腸病變，缺乏統一的操作規范和指南，其對消化道病變的治療效果仍需要循證醫學研究的證實。直腸不易穿孔，更容易進行ESD治療。ESD和EPMR組LST直徑較大，而EMR組直徑較小，結果與文獻報道相似〔11〕。這是因為EPMR采用分片多次切除，ESD采用整片剝離，適合較大的LST病變。而對于大病變，EMR圈套器無法一次性完整切除，故EMR只適合較小的LST病變。對于較大的LST病變，需要使用EPMR和ESD，EPMR適合容易穿孔的結腸、盲腸病變治療，但容易殘留病變，導致復發；而ESD采取整片切除，能夠解決傳統 EMR 切除時病變殘留和復發的問題，但其手術時間長，術后并發癥的發生風險高。因此，對于LST患者，特別是巨大的LST病變，采取何種治療方法，應進行周全的考慮〔12〕。

4 參考文獻

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