椎體成形術和椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折療效對比

王遙偉 王樹金 吳樹華 孔丹輝

(丹陽市人民醫院骨二科，江蘇 丹陽 212300)

骨質疏松導致老年人骨組織的力學強度下降，在遭受輕微外力或者甚至無明顯外傷的情況下，就可能發生椎體壓縮骨折。此類骨折的治療，切開手術往往因老年人全身情況差、基礎疾病多、骨質疏松內固定易失效而受到限制，只能采用傳統的保守治療方法，如嚴格臥床休息防止椎體塌陷、口服止痛藥物、腰圍保護等，但是臥床休息導致失用性骨質疏松，加速骨質脫鈣，形成惡性循環。作為微創技術，椎體成形術(VP)和后凸成形術(PKP)可起到迅速止痛和穩定脊柱力學結構的作用，打破惡性循環，患者可早期下床活動，有利于脊柱功能恢復。本文對比PKP和VP治療老年性骨質疏松性單椎體壓縮骨折患者臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2008年12月至2013年12月單椎體骨折患者60例，VP組30例30椎，男12例，女18例，年齡60 ～ 84(平均69.2)歲。病程3～85(平均10.4)d。其中生活損傷15例，交通損傷10例，無明確外傷5例。其中T5 2例，T11 3例，T12 5例，L1 8例，L2 3例，L3 4例，L4 3例，L5 2例。 PKP組30例30 椎，男10 例，女20例，年齡62～85(平均68.7)歲。病程3～78(平均9.5)d。其中生活損傷13例，交通損傷9例，無明確外傷8例。其中T8 3例，T10 2例，T11 4例，T12 3例，L1 10例，L2 4例，L3 2例，L4 2例。入院時均主訴有胸背部、腰背部和腰骶部疼痛，查體可觸及傷椎棘突有壓痛和叩擊痛，無脊髓和神經根受損的癥狀及體征。入院后常規行胸椎、腰椎正側位X 片、CT三維及磁共振成像(MRI)檢查和骨密度檢查，確定傷椎為骨質疏松性壓縮骨折，而且椎體后壁完整，進行手術。兩組性別、年齡構成、病程、損傷部位差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 VP組在麻醉監護下，患者俯臥于可透視的手術臺上，調整C臂機使該手術椎體位于透視野的中央，正位兩側椎弓根影和棘突距離對稱，側位終板成一線影。常規消毒鋪單，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉至關節突骨膜，經皮穿刺雙側椎弓根入路，穿刺點為左側9點鐘右側3點鐘。在透視引導下輕輕捶擊使穿刺針按照正確的方向進入椎體后緣內，取出穿刺針內芯，插入導針，沿導針置入工作套管，工作套管管口深度位于椎體后緣前方3 mm處。用3 mm鉆頭擴開椎體骨質形成空腔，此時可取部分椎體組織送病理檢查，調制骨水泥，C臂機監視下待拉絲期時注入椎體，發現骨水泥彌散接近椎體前后緣和上下終板時立即停止注射。每節段平均注入骨水泥4.5 ml。術后平臥2 h，術后第一天可下地活動。PKP組患者麻醉、體位、透視與PVP相同，穿刺點稍有差異，左側10點鐘右側2點鐘向前下穿刺，這樣可使球囊擴張時位于椎體前下理想位置，達到最好的撐開恢復椎體高度的效果。置入工作套管，用3 mm鉆頭擴開椎體骨質形成空腔，置入可擴張球囊，連接注射裝置，在持續透視下，逐步緩慢地擴張球囊，終止擴張的指征包括椎體高度恢復至正常；球囊已擴張椎體邊緣或終板；擴張時球囊壓力不再下降；球囊已達最大容量。取出球囊，調制骨水泥至拉絲后期，團狀期早期，在透視下緩慢注入椎體，骨水泥接近椎體邊緣時停止注射。每節段平均注入骨水泥5.0 ml。術后平臥2 h，術后第一天可下地活動。兩組手術操作均成功。

1.3觀察指標 采用視覺模擬評分(VAS)〔1〕和Oswesty功能障礙指數(ODI)〔2〕評價療效。

1.4統計學處理 采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術中情況比較 PVP組5椎(16.7%)椎體前側、外側、終板出現骨水泥滲漏，但均未出現臨床癥狀。PKP組1椎(3.3%)上終板骨水泥滲漏，未出現臨床癥狀。兩組手術時間、出血量、骨水泥注入量無統計學差異(P>0.05)，見表1，但滲漏率有統計學差異(P<0.05)。

2.2兩組療效情況 兩組術后VAS、ODI 評分較術前均有明顯下降(P<0.01)，但兩組VAS、ODI降低值差異無統計學意義(P>0.05) 。VP組術后椎體高度及Cobb 角與術前比較無明顯改善(P>0.05)，PKP 組術后椎體高度及Cobb 角與術前比較有明顯改善(P<0.05)，PKP 組術后椎體高度恢復及Cobb 角改善度數均明顯優于VP組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組手術中情況比較±s,n=30)

表2 兩組療效情況及對比±s,n=30)

3 討 論

骨質疏松是以骨量減少、骨組織顯微結構破壞和骨折風險增加為特征的骨代謝性紊亂性疾病〔3〕。引起椎體壓縮性骨折最常見的原因是骨質疏松，也稱為“老年性骨質疏松”。可導致椎體壓縮性骨折，其中許多患者被稱為“自發性骨折”，這種骨折常見于胸腰段。一旦發生新鮮骨折，會引起胸腰背部急性疼痛，逐漸出現后凸畸形，神經受壓后的功能障礙、脊柱失穩等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。Kado等〔4〕研究顯示老年婦女骨質疏松脊柱骨折患者5年內死亡率為23%～34%，明顯高于同年齡的對照組。

VP最早成功治療侵襲性椎體血管瘤及骨腫瘤引起的疼痛，適應證逐漸擴大，發現其對骨質疏松椎體壓縮性骨折也具有較好的止痛作用。據報道，70%～90%的病例其椎體疼痛可獲得緩解〔5，6〕。VP操作時為了使骨水泥順利進入椎體，要求在相對PKP較高壓力下將拉絲期骨水泥注入無空間的椎體，所以骨水泥滲漏率較高。VP未采用球囊擴張對骨折椎復位，故不能糾正畸形，只能維持椎體原位固定。但VP費用較低，不需要建立標準的球囊置入通道，操作相對簡單。

PKP是近年來在VP技術基礎上發展起來的一種脊柱微創技術，操作時，先在椎體內置入可擴張球囊，采用碘海醇造影劑液壓球囊擴張可促使塌陷傷椎體復位，恢復一定的高度和糾正后凸Cobb 角，擴張后撤出球囊，形成空腔，可以在低壓狀態下注入團狀期早期黏度較高的骨水泥，明顯降低了骨水泥滲漏率。本研究PKP組有1椎出現上終板骨水泥滲漏，考慮與上終板破裂有關。研究認為球囊擴張可以獲得更加明顯的高度恢復和脊柱力學性能〔7～9〕。PKP治療老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折疼痛緩解率高達90%以上〔10〕。PKP能迅速緩解疼痛、改善功能并恢復脊柱序列，是一種安全、有效、簡便的治療方法〔11〕。總之，VP和PKP兩種術式對于老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折均有顯著的臨床療效，VP費用較低，操作較為簡單，直接注射骨水泥，但骨水泥滲漏率相對較高。PKP能降低骨水泥滲漏的發生率，安全性更高，能更好地恢復椎體高度及有效糾正后凸畸形。

4 參考文獻

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11楊惠林,Hansen A Yuan,陳 亮,等.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折〔J〕.中華骨科雜志,2003;23(5):262-5.