股骨近端防給髓內釘系統Ⅱ聯合脾切除術治療老年股骨近端合并小粗隆骨折并脾破裂患者22例

龔 輝 朱東波 丁劍輝 寧 辰

(南通大學附屬醫院急診外科,江蘇 啟東 226001)

老年股骨粗隆間骨折患者多伴有骨質疏松、糖尿病、高血壓等全身基礎性疾病，骨折得不到合理的治療會引起嚴重并發癥，縮短患者壽命〔1〕。外固定支架和股骨近端防旋髓內釘系統(PFNA)-Ⅱ是臨床上常用的手術方法，均能達到良好的治療效果，PFNA-Ⅱ 屬于髓內固定系統，近年來廣泛應用于股骨粗隆間骨折，具有防止髖內翻、增加防旋抗壓能力、早期可下床減少臥床時間等優點〔2〕，本研究觀察老年股骨粗隆間骨折并脾破裂的患者行PFNA-Ⅱ聯合脾切除術的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2012年3月至2013年3月老年股骨近端合并小粗隆骨折并脾破裂患者42例。納入標準：①生命體征相對穩定，無嚴重低血壓。②依從性好，能全程完成手術和隨訪。③股骨粗隆間骨折伴脾破裂，經B超和(或)CT確診脾破裂需行手術治療者。④均為跌倒致傷，受傷前生活能夠自理。排除標準：非股骨近端伴小粗隆骨折、無脾破裂、伴其他骨折和外傷、依從性差。

1.2分組 隨機分為支架外固定治療組(支架組)、PFNA-Ⅱ組。其中支架組20例，男11例、女9例；年齡60～81(平均70.2)歲，按Evans分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型8例；合并糖尿病3例、肺心病5例、高血壓6例。根據第六屆全國脾臟外科學術研討會制定的“脾臟損傷程度”分級標準，Ⅱ級10例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例，均為閉合性損傷。PFNA-Ⅱ組22例，男10例、女12例；年齡61～82(平均72.1)歲，EvansⅡ型12例、Ⅲ型10例；合并糖尿病4例、肺心病7例、高血壓5例。脾臟損傷Ⅱ級9例，Ⅲ級10例，Ⅳ級3例，均為閉合性損傷。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3手術方法 所有患者入院后均給予患肢皮膚牽引或下肢支具制動，完善術前相關檢查，床旁心電圖、胸片、血生化檢查等，了解患者身體情況，積極治療基礎疾病。PFNA-Ⅱ組：平臥位，進行靜脈全身麻醉，雙下肢固定于牽引架上，將患者肢體先外展30°牽引再內收15°內旋使骨折復位，經過X攝像證實骨折復位情況。對患側肢體需要手術區進行常規消毒，于股骨小粗隆處做3～5 cm的外側切開，并將皮下組織、肌肉等依次切開，鈍性分離臀中肌止點部分，觸到大轉子頂點或稍偏外側作為進針點，插入導針，透視正側位滿意后，沿導針充分擴髓，沿導針插入髓內釘主釘，去除導針。輕輕旋入相應粗細的PFNA主釘，主釘安放時的插入深度以拉力螺釘凹槽中點延長線位于下1/3的股骨頸縱軸線上為標準，通過瞄準系統近端定位孔置入一枚導針于股骨頸內，直至關節面下5 mm，測深，擴外側皮質，沿導針打入帶螺旋刀片的近端鎖釘至股骨頭軟骨下1 cm，擰緊近端鎖釘尾端螺帽鎖定螺旋刀片，沿瞄準系統遠端定位孔置入1枚遠端鎖釘。X線證實髓釘位置滿意后，逐層關閉傷口，留置引流條〔3〕。支架組取仰臥位，進行全身麻醉，通過手法對骨折部位進行復位，股骨小粗隆頂端下約3.0 cm、4.0 cm 處做兩個3～5 cm的外側切口，將兩個長18.0 cm、直徑4.0 mm的螺紋釘旋入股骨頸，深度達股骨頭面下0.5 cm，在股骨干中段適當位置，同樣平行或交叉旋入兩根14.0 cm 長、直徑4.0 mm 斯氏針或螺紋針，深度達股骨干對側骨皮質。用單臂外固定架連接并緊固。脾切除手術：所有患者取頭高足低位,左季肋區墊高,右側傾斜30°～ 45°，臍下為觀察孔,劍突下、劍突與臍部連線中下1/3 及左腋前線肋緣下分別打孔，分別置入觀察鏡、trocar，建立人工氣腹，壓力設置為12～14 mmHg，用電凝鉤、超聲刀分離切斷脾結腸韌帶，逐一顯露離斷脾腎韌帶、脾膈韌帶,結扎束LigaSure及鈦夾近脾臟處理脾胃韌帶內胃短血管,使脾臟處于懸吊狀態下顯露脾門，完成脾臟切除，鏡下沖洗腹腔,脾窩置引流管,結束手術。

1.4觀察指標 術中平均出血量由負壓引流血量和紗布浸血量構成。引流瓶實際血量為引流總量減去沖洗液量；完全浸透的紗布按每塊20 ml血量計算。觀察并記錄平均手術時間、術中平均出血量、住院時間、下地時間、骨折愈合時間，Harris髖關節評分。Harris評分標準〔4〕：90～100分為優、80～89分為良、70～79分為可、低于70分為差。

1.5統計學方法 應用SPSS19.0軟件行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組脾切除手術時間比較 支架組脾切除手術平均時間〔(142.5±22.4)min〕與PFNA-Ⅱ組〔(150.4±30.3)min〕差異不顯著(P>0.05)。

2.2兩組股骨粗隆間骨折手術時間及出血量比較 支架組股骨粗隆間骨折手術平均時間〔(36.5±13.4)min〕、平均出血量〔(22.4±10.1)ml〕與PFNA-Ⅱ組〔(58.2±12.3)min、(204.2±104.2)ml〕有顯著差異(t=-5.472、-7.761,均P<0.05)。

2.3兩組住院時間、下地時間、骨折愈合時間比較 支架組與PFNA-Ⅱ組住院時間差異不顯著(P>0.05)；下地時間、骨折愈合時間差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.4兩組Harris評分比較 PFNA-Ⅱ組優良率〔18例(81.82%)〕遠高于支架組〔10例(50%)〕(χ2=4.733,P=0.029)。

表1 兩組平均住院、下地、骨折愈合時間比較±s)

3 討 論

股骨粗隆間區是指股骨大粗隆和小粗隆之間的區域，為股骨頸干的交界處，是股骨承受力最大的部位，主要由松質骨組成，老年人骨質較疏松、骨密度低，輕微跌倒即可發生骨折〔5〕；而且老年人合并多種全身性疾病如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等在一定程度上限制了肢體活動，導致骨強度降低；視力障礙、運動系統的退化導致老年人跌倒和外傷發生率增加。目前對于老年股骨粗隆骨折保守治療包括手法復位、外部夾板固定輔以活血化瘀等內科治療，資料〔6〕顯示保守治療股骨粗隆間骨折患者死亡率達 50%左右，而且容易發生下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓力性潰瘍、泌尿系炎癥、關節僵硬等多種并發癥，因此在患者身體狀態允許的情況下建議手術治療。

選擇牢固的內固定物是治療股骨間粗隆骨折的主要原則，目前臨床上使用的固定系統主要有髓外固定系統(如動力髁螺釘(DCS)、動力髖螺釘(DHS)、外固定支架、股骨近端鎖定板(LPFP)、髓內固定系統(Gamma釘外固定支架、股骨近端髓內釘(PFN)、到近年的PFNA及髖關節置換術等。PFNA是力學固定(AO)在PFN的基礎上改良的股骨近端髓內釘系統，由1枚主釘、1枚近端螺旋刀片和1枚遠端鎖釘組成〔7〕。PFNA-Ⅱ是PFNA亞洲型改進版，屬于髓內固定系統，可以有效地防止髖內翻，近端的拉力螺釘被把持力相對較大的螺旋刀片代替，未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉進入骨質，對骨質起填壓作用，提高螺旋刀片的錨合力和穩定性〔8〕。本研究結果提示使用PFNA-Ⅱ系統固定有利于患者骨折的愈合及活動功能的恢復，可能原因是PFNA-Ⅱ系統固定穩定性強，髓內釘與髖負重力線一致，受剪切力小，增加股骨粗隆間固定的穩定性，不易折斷、移位，術后可早期負重〔9〕。而外支架固定屬于髓外固定，雖然具有無須開刀、手術時間少、流血量少等優點，但是其固定的力臂較髓內固定長，承受的剪切力較大，穩定性較同質的髓內固定差，而且固定所有的螺紋釘把持力差，尤其是對于骨質疏松的患者穩定性差，因此患者下床活動的較晚，骨折愈合的時間較長。PFNA-Ⅱ系統固定穩定性強，患者下床活動較早，關節得到充分的訓練〔10〕。臨床治療高齡股骨粗隆間骨折時應根據患者的情況選擇合適的手術方式，綜合患者骨質條件、骨折類型、基礎疾病等進行全面評估。

4 參考文獻

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6鄒 強,胡宏偉,寧廷民,等.股骨近端防旋髓內釘治療高齡老年股骨粗隆間骨折療效分析〔J〕.中國矯形外科雜志,2012;20(18):1669.

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8Min WK,Kin TK.Proximal femoral mail for the treatment of reverse obliquity ntertrochanteric fractures compared with gamma nail〔J〕.J Trauma,2007;63(5):1054-60.

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