高纖維營養(yǎng)液對危重癥高血糖患者血糖水平及預后的影響

火少曄 康 婷 趙蘊華 姚曉璐 陳紅旗

(復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200240)

危重患者特別是各種因素引發(fā)的顱腦損傷危重患者在疾病的應激反應期多表現(xiàn)出血糖升高，而且危重患者無法進食，血糖波動較大，研究發(fā)現(xiàn)危重患者血糖水平與死亡率具有一定的相關性〔1〕。正常人群存在生理性血糖變動，受神經(jīng)內(nèi)分泌等多系統(tǒng)的調(diào)節(jié)；危重患者血糖的變動更明顯，與胰島素抵抗、組織灌注水平變化以及細胞內(nèi)環(huán)境改變等多種因素相關〔2〕。危重患者主要依靠營養(yǎng)液維持機體的能量供應。本文觀察高纖維營養(yǎng)液對危重癥高血糖病人血糖水平以及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年1月至2013年12月收治的危重癥患者75例，所有患者入組時格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分均>5分，且需應用營養(yǎng)液治療，并除外有糖尿病史。所有患者均自行或由家屬簽署知情同意書。將入組患者隨機分為試驗組、中間組、常規(guī)組，每組25例。常規(guī)組，男18例，女7例，年齡46～70〔平均(57.36±9.76)〕歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，嚴重感染4例，消化系統(tǒng)疾病6例，外科疾病9例。中間組，男18例，女7例，年齡43～68〔平均(56.65±9.32)〕歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病5例，嚴重感染4例，消化系統(tǒng)疾病6例，外科疾病10例。試驗組，男20例，女5例，年齡45～71〔平均(57.78±9.88)〕歲；神經(jīng)系統(tǒng)疾病7例，嚴重感染2例，消化系統(tǒng)疾病8例，外科疾病8例。三組性別、年齡及所患疾病比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2治療方法 常規(guī)組：給予患者ICU的基礎治療，包括氣管插管、補充液體、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染以及專科對癥支持治療，腸內(nèi)營養(yǎng)采取標準的普通營養(yǎng)液(熱能配比20 kCal·kg-1·d-1)進行支持治療。中間組：給予患者ICU的基礎治療，腸內(nèi)營養(yǎng)予普通營養(yǎng)液50%+高纖營養(yǎng)液50%。試驗組：基礎治療方案同常規(guī)組、中間組，腸內(nèi)營養(yǎng)采用自制高纖維素型營養(yǎng)液，按每1 000 ml營養(yǎng)液205 g立適康纖維型勻漿膳、28 g安素進行調(diào)配，每人按照熱量25 kCal·kg-1·d-1的劑量。

1.3觀察方法 患者于接受治療前及接受治療3 d后分別抽取肘靜脈血，檢測血糖。同時統(tǒng)計三組在院期間死亡患者數(shù)，在所有患者入組接受治療前及治療后應用急性生理與慢性健康(APACHE)評分法對患者的病情進行評估。

2 結(jié) 果

2.1血糖水平改善情況 整體分析(兩因素重復測量分析)：組間整體比較(F=3.118，P=0.05)、時間點間整體比較(F=199.848，P=0.000)、分組處理與時間的交互作用(F=4.910，P=0.003)，均呈現(xiàn)顯著差異(P<0.05)。提示3個組間、3個時間點間血糖水平不同，且各組的血糖隨時間的變化規(guī)律也不同。組間兩兩比較：治療前三組的兩兩比較無統(tǒng)計學意義，而治療后3 d時間點，三個組的兩兩比較幾乎都顯著或接近顯著(P<或≈0.05)，提示血糖值差別較大。組內(nèi)各時點間兩兩比較(主要是和治療前比較)：三個組都出現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)，說明三個組的腸內(nèi)營養(yǎng)方案都對血糖降低有一定效果，但效果強度不同。

綜合分析，三組接受治療前血糖水平差別不大，治療后三組血糖均開始下降，但以治療后3 d時效果不同，試驗組降低水平較常規(guī)組、中間組明顯多。見表1。

2.2APACHE評分比較 試驗組、中間組、常規(guī)組APACHE評分分別為21.96±5.84、23.05±5.61、22.67±5.20。整體方差-協(xié)方差分析，治療前F=0.847，P=0.782；治療后F=7.00，P=0.002。視療前水平為治療后水平變化的影響協(xié)變量，進行單因素方差-協(xié)方差分析。經(jīng)統(tǒng)計知：協(xié)方差分析(治療前后APACHE評分回歸關系檢驗)為極顯著(F=74.593，P<0.01)，提示治療后該評分值確和治療前值有一定關聯(lián)，故可行統(tǒng)計校正。校正后的療后值相比，三組間整體比較為極顯著(F=12.04，P<0.01)，遂再行以下兩兩比較。兩兩比較顯示：治療后試驗組(15.37±3.69)和常規(guī)組(19.33±3.68)、常規(guī)組和中間組(17.25±3.84)均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示APACHE評分值差別較大。見表2。

2.3死亡率及部分關聯(lián)療效的資料分析 死亡率：三組整體比較有顯著性差異(χ2=7.143,P<0.05)，各組兩兩比較，也均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組住院時間均按存活病例統(tǒng)計，包括病情危重時住進ICU和病情緩解時轉(zhuǎn)入普通病房的時間。總住院時間三組整體比較有統(tǒng)計學差異(F=38.637,P<0.05)，各組兩兩相比也有顯著差異(P<0.05)，但是，在ICU的住院時間，三組間雖有差別但無統(tǒng)計學意義(F=2.243，P=0.113)。見表2。療效隊列分析：Kaplan-Meier 生存分析曲線見圖1。各組生存率整體比較的Logrank檢驗分別為：試驗組vs常規(guī)組：χ2=4.442，P=0.035；中間組vs常規(guī)組：χ2=4.320，P=0.038，即采用高纖維營養(yǎng)液配合治療的試驗組甚至中間組明顯優(yōu)于常規(guī)組。

表1 血糖水平改善情況(mmol/L,±s,n=25)

表2 死亡率及部分關聯(lián)療效的資料比較±s,n=25)

圖1 3組患者的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

ICU危重患者由于機體出現(xiàn)應激反應會造成血糖升高，即使平時血糖正常的患者也會因病情的變化導致血糖迅速升高，特別在糖尿病患者中血糖波動更明顯，影響患者的預后。正常情況下人體存在生理性血糖變化，主要為周期性與隨機性的波動，且在胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等多種內(nèi)分泌、神經(jīng)調(diào)節(jié)下共同實現(xiàn)。危重患者由于病情較重，正常的胰島素只能引發(fā)低于正常的生物學效應，這種狀況被稱為胰島素抵抗，而危重患者對胰島素敏感程度隨時變化，會造成患者血糖調(diào)節(jié)困難，血糖常會產(chǎn)生劇烈的變化〔3，4〕。其次，危重病人血壓變化和血糖變動存在著一定的相關性，與組織灌注水平的變化相關，引發(fā)了血糖波動。高血糖會引發(fā)機體細胞內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，重癥糖尿病患者會出現(xiàn)應激性血糖升高，容易造成細胞因子、激素與血糖轉(zhuǎn)運等失去平衡，細胞在糾正內(nèi)環(huán)境失衡狀態(tài)時會反饋性地引發(fā)血糖變動，造成患者血糖不穩(wěn)定。有學者報道〔5，6〕，當患者血糖濃度超過11.1 mmol/L時容易造成機體真菌感染，加重危重患者病情。危重患者無法進食，需要給予一定的腸內(nèi)營養(yǎng)維持機體功能的正常代謝。因此，對于危重癥高血糖患者應選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)配方，有效控制血糖，降低胰島素用量，對促進患者康復具有積極的作用。

我院自制的高纖維素型營養(yǎng)液屬于腸內(nèi)高營養(yǎng)多聚合體，營養(yǎng)更加完備均衡，更有助于危重患者消化。該營養(yǎng)制劑屬于全纖維素型營養(yǎng)液，能夠讓患者的腸道吸收細胞持續(xù)從腸道內(nèi)部直接獲得營養(yǎng)，同時獲得可溶性的纖維素酵解產(chǎn)生的足夠短鏈脂肪酸與蛋白底物的大量谷氨酰胺，對危重患者的腸黏膜起到有效地保護〔7，8〕。研究發(fā)現(xiàn)高纖維營養(yǎng)液能更好地刺激腸、肝、膽以及胰腺分泌消化液，保證良好的功能，促使腸道產(chǎn)生胃腸激素，調(diào)整消化功能，防止細菌菌群發(fā)生移位〔9〕。營養(yǎng)液中的膳食纖維素中含有不溶性纖維素，更加不容易發(fā)生酵解，使腸內(nèi)水分吸收增多加濕加重，患者糞便量增多能夠有效促進危重患者的腸蠕動，促進排便。營養(yǎng)經(jīng)過腸壁被吸收轉(zhuǎn)運途中經(jīng)過肝臟的代謝有助于產(chǎn)生分泌型免疫球蛋白(Ig)A，阻止細菌侵入到人體內(nèi)，有助于患者康復〔10〕。危重患者由于機體對于脂肪氧化增強，對葡萄糖的利用降低，容易產(chǎn)生血糖升高，因此對于高血糖危重患者的能量支持需要合理分配熱能。復合碳水化合物高纖維素營養(yǎng)液中的碳水化合物系統(tǒng)屬于能量緩釋系統(tǒng)，起到緩釋能量分散營養(yǎng)素的負荷、幫助危重患者血糖降低的作用；同時，高纖維營養(yǎng)液中的單不飽和脂肪酸能夠降低餐后血糖，改善血脂代謝，微量元素中的鉻具有降低血糖的作用，減輕胰島素抵抗。本研究顯示，高纖維營養(yǎng)液在危重患者中降低血糖更為明顯；并且能夠降低死亡率，改善患者預后。

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