后循環梗死短期預后的影響因素

董俊杰 朱 沂

(新疆醫科大學研究生學院，新疆 烏魯木齊 830001)

后循環缺血指由于后循環梗死或其他原因造成的腦組織缺血，進而導致腦卒中，目前認為后循環缺血性腦卒中造成的癱瘓大多數是毀滅性的。近年來，后循環梗死發病率呈逐漸上升趨勢，給患者的學習、工作、生活帶來巨大不便和危害，并有可能引起冠心病、心律失常、心功能不全、急性腦梗死〔1〕等眾多并發癥。國內研究顯示〔2～4〕，早期判斷預后，給患者及家屬以較準確的信息，可以提高治療效果以及減少醫療糾紛的發生。

1 資料與方法

1.1研究對象 2012年1月至2014年5月在神經內科及干部病房住院的經MRI確診為后循環梗死患者139例作為研究組，年齡27～85〔平均(61.46±12.06)〕歲，男81例，女58例；漢族78例、維吾爾族50例、哈薩克族1例、回族10例。選擇同期在我院神經內科及干部病房接受健康體檢者50例作為對照組，男30例，女20例；年齡28～72歲，平均(58.69±10.25)歲；兩組的年齡、性別無明顯差異，具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)有正常溝通能力且知情同意；(2)符合后循環梗死的診斷標準〔5〕(病史、相關神經系統檢查、輔助檢查)。排除標準：(1)患者不愿意參加；(2)患者中途退出；(3)有認知障礙史及精神病史；(4)近半年有重大應激事件(包括喪子、喪偶等)；(5)既往患缺血性腦卒中，并遺留明顯神經功能障礙者；(6)不能完成頭顱MRI檢查者、出血性腦血管病患者、良性位置性眩暈、周圍性眩暈、顱內感染、CO中毒及中樞神經系統脫髓鞘疾病等，有嚴重肝腎疾病、腫瘤、感染及自身免疫性疾病等；(7)住院時間<15 d的患者。

1.3分組 根據發病30 d后改良Rankin量表(mRS)評分將患者分為預后良好組(mRS評分0～2分)和預后不良組(mRS評分3～6分)〔6〕。預后不良組75例，預后良好組64例。兩組患者性別、民族、病程及病情嚴重程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 研究組和對照組一般資料比較±s)

1.4研究指標 (1)病案首頁信息收集：包括：年齡、性別、文化程度、高血壓史、吸煙史、飲酒史等相關資料。(2)患者入院后進行神經功能缺損量表(NIHSS)評估；(3)血壓測量：血壓測患者晨起右上臂測血壓2次,取均值；(4)計算BMI。(5)生化指標：抽取患者晨起外周靜脈血5 ml，送到本醫院檢驗科進行檢測，包括甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5統計學方法 使用SPSS20.0軟件，計數資料使用χ2檢驗；計量資料兩樣本比較使用t檢驗，多因素回歸分析使用Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1后循環梗死預后單因素分析 預后不良組年齡、TC、TG、LDL、收縮壓、脈壓、傳導阻滯發生率、NIHSS評分等均高于預后良好組(P<0.05)；GCS評分預后良好組高于預后不良組(P<0.05)；預后不良組的糖尿病史、高血壓史、冠心病史高于預后良好組(P<0.05)。見表2。

表2 影響后循環梗死預后的一般資料比較

2.2影響后循環梗死預后的Logistic回歸分析 按照后循環患者的預后分組作為因變量，其他變量作自變量，進行二分類的Logistic回歸分析，賦值標準見表3。Logistic回歸分析結果顯示，脈壓增高、既住糖尿病史、既往冠心病史、GCS評分是影響后循環梗死預后的獨立因素，見表4。

表3 變量賦值標準

表4 Logistic回歸結果

2.3入院時NIHSS評分判斷預后的ROC曲線 以ROC曲線確定NIHSS評分的最佳截點。本次139例后循環梗死患者NIHSS平均分為4.45±4.09，以NIHSS為檢測變量，以預后是否良好為狀態變量，繪制ROC曲線，當NIHSS為界點為3.5時，約登指數最大，此時靈敏度為0.712，特異度為0.812。該ROC曲線下面積為0.83。見圖1。

圖1 入院時NIHSS評分判斷預后的ROC曲線

3 討 論

當前，后循環梗死在腦血管缺血性疾病中較為常見，占缺血性腦卒中的20%左右，隨著醫療科技的發展，使人們對其了解不斷深入，引起了研究者的廣泛關注〔10〕。由于后循環梗死臨床表現復雜多變，給早期診斷帶來了較多的困難，且后循環缺血疾病發病來勢較兇險，死亡率一般較高，致死殘率也較高，后循環性疾病的預后判斷較困難，mRS評分作為目前較常用的預后判斷方式，該評分在發病初期用作預后判定較不準確〔9〕，因此，學者尋找其他能預測預后的早期指標，為臨床治療提供指導。

目前研究發現〔10〕，后循環梗死患者與高血壓之間存在較密切的關系，姜懿凌〔11〕的研究發現，相對于前循環梗死而言，伴有高血壓影響了后循環梗死的預后，危險系數OR=2.13。后循環與冠心病等并發癥關聯仍不明確，近年來臨床上工作發現，后循環缺血梗死〔12〕伴隨冠心病等并發癥的發生較為常見，眾多疾病的共同作用使得預防工作和臨床治療陷入被動。因此，對于過往有冠心病發生的患者，在患者入院時應加以更多的重視，在飲食、治療、護理過程中，應及時關注患者的病情病化，及時調整治療方法。

本文結果證實了糖尿病的發生對患者預后的影響，與過往研究結果類似〔10〕。筆者認為此結果出現的原因如下：(1)糖代謝異常容易引起血管細胞對脂類物質的代謝，在低胰島素的情況下，機體糖類物質的利用度不同，血糖最終以脂類的形式儲存在細胞內，更容易導致機體出現血管粥樣病變〔13〕；(2)長期糖尿病使得患者在對糖類特質的利用率下降，當后循環發生時，細胞缺少糖類營養支持的可能更嚴重，更容易導致腦部相關組織受到損傷。當然目前對于糖尿病與后循環梗死之間的具體的相關機制并未明確，有待進一步實驗研究。高血脂作為血管類疾病的禍首，在后循環梗死中仍起著較重要的作用，有研究顯示〔14〕，高血脂是導致后循環血管病變的機制之一，本次研究結果顯示，預后良好組的血脂相關指標均低于預后不良組，提示血脂在預后中起的重要作用。

GCS評分又名格拉斯哥昏迷指數表示昏迷程度，評分越高表明昏迷程度越低，評分越低表明昏迷程度越嚴重，此次結果證實了GCS在后循環梗死預后判定中可以起較重要的作用。作為評價卒中較為重要的指標，在臨床上應用較為廣泛，該評價量表有操作簡便等特點，此次研究結果提示，使用NIHSS提前對患者預后進行判斷有一定的應用價值，ROC曲線結果顯示，該方法預測后循環梗死患者預后的準確性和靈敏性較好。

研究結果顯示，冠心病、脈壓、高血脂對后循環患者預后存在明顯影響，應加以重視， NIHSS評分在對后循環梗死患者預后預測中有較明顯的應用價值，可以在臨床上加以應用，提前做好積極治療并及時與家屬溝通，降低糾紛發生率。

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