呼吸機相關性氣管支氣管炎對機械通氣患者臨床預后的影響

樊黎麗

(河南省中醫院呼吸肺病科，河南 鄭州 450002)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是重癥監護室機械通氣患者中發病率較高的并發癥，亦是導致患者死亡的重要原因〔1〕。患者一旦發生VAP，易造成脫機困難，不僅加長住院時間，而且增加患者的經濟負擔，嚴重者威脅患者生命，甚至死亡。由于VAP的致病菌、臨床診斷與一般的肺炎有所區別，加上其病死率高，近年來國內外對VAP的研究受到廣泛的重視〔2〕。本文對發生呼吸機相關性氣管支氣管炎的機械通氣患者進行回顧性分析，探討其對患者臨床預后的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2011年6月至2013年6月接受機械通氣治療的患者，所有患者均符合：①病程中發生呼吸衰竭而接受經口氣管插管機械通氣治療；②機械通氣治療時間超過48 h；③符合呼吸機相關性氣管支氣管炎診斷標準〔3〕，即存在下呼吸道感染、微生物學檢查陽性、胸片無新的或進行性加重的浸潤影；④發生呼吸機相關性氣管支氣管炎后繼發VAP，診斷標準：胸片檢查可見新的浸潤影，且符合體溫<36.5℃或>38℃；有膿性痰，痰細菌培養陽性；外周血白細胞計數<1.5×109/L或>10×109/L。排除以下患者：①白細胞<1.0×109/L或中性粒細胞<0.5×109/L；②合并血液系統疾病或伴有腫瘤；③長期大劑量應用糖皮質激素。呼吸衰竭病因包括：慢性阻塞性肺疾病急性加重、重癥社區獲得性肺炎、心源性肺水腫、重癥哮喘。共有68例患者符合條件，其中有27例患者在呼吸機相關性氣管支氣管炎之后出現了VAP列入VAP組，41例患者未出現VAP列入對照組。兩組在年齡、性別、SAPSⅡ評分、呼吸衰竭病因及并發癥等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般臨床資料對比±s)

1.2方法 患者氣管插管成功后，采用同步間歇指令通氣加壓力支持通氣的模式進行機械通氣，此過程中患者取半臥位，呼吸機管路不用常規更換，只需根據患者需要進行氣道吸引以清除氣道內分泌物，并適量應用鎮靜劑以穩定患者情緒。在控制住呼吸衰竭病因，病情有好轉及各項呼吸生理指標有所改善后，可擇機撤機。撤機方式為自主呼吸試驗中的低水平壓力支持通氣或持續氣道內正壓通氣。患者行氣管插管后，取下呼吸道分泌物做細菌培養及藥敏試驗，并結合患者情況應用抗生素；其中包括合理應用與非合理應用兩種情況，前者是指所用抗生素至少有一種對細菌培養陽性的細菌敏感，應用劑量及時間符合藥物動力學及藥效動力學要求；后者指所用抗生素對對應細菌不敏感，或敏感但應用劑量及時間不符合要求。所有患者在治療過程中不接受霧化吸入抗生素。

2 結 果

2.1兩組細菌學檢查結果比較 68例患者確診后行下呼吸道分泌物細菌培養，共分離成功80株致病菌，所占比例最多的細菌前三位分別是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌。有兩種以上細菌混合感染的患者共14例。所有細菌中多重耐藥菌有56株(70%)，VAP組多重耐藥菌分離率及混合感染率均較對照組高(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者預后比較 27例VAP組患者中有12例(44.4%)接受了合理抗生素用藥，41例對照組患者中有38例(92.7%)接受了抗生素合理用藥，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；VAP組的機械通氣時間(14.2±7.3)d明顯大于對照組的(9.1±6.5)d(t=3.011，P=0.000<0.05)；VAP組的住院時間(17.1±7.9)d明顯大于對照組的(10.2±6.9)d(t=3.802，P=0.000<0.05)；VAP組病死率〔5例(18.5%)〕高于對照組〔1例(2.4%)〕(χ2=5.231,P=0.022)。

表2 兩組細菌學檢查結果比較(株)

3 討 論

引起VAP的相關危險因素有年齡、自身狀況、患慢性肺疾病、機械通氣時間長、消化道細菌易位等，其中，機械通氣時間長是VAP主要危險因素，氣管插管與機械通氣可將VAP發生風險提高6～20倍，由于肺組織長期處于高氣道壓力，損傷后極易發生急性呼吸窘迫綜合征，增加了肺部感染的可能〔4，5〕。行氣管插管時，鼻咽部細菌很容易被帶入下呼吸道，而插管后細菌和分泌物的排出受到了影響，且在聯合應用鎮靜藥，給予氣管導管吸痰等措施后降低了咳嗽反射，使呼吸機相關性氣管支氣管炎發生率大大增高〔6，7〕。另外，經氣管吸引分泌物，采用嵌入式霧化吸入器等措施亦可造成下呼吸道細菌定植，細菌增殖誘發炎癥，逐步進展為呼吸機相關性氣管支氣管炎或VAP。呼吸機相關性疾病的發生是呈遞進式的，首先有下呼吸道細菌的定植，而后進展為呼吸機相關性氣管支氣管炎，當氣管、支氣管黏膜炎癥或膿性分泌物增加，下呼吸道防御機制受到破壞，最終可發展為VAP〔8〕。

在臨床實踐及科學研究中，普遍將臨床癥狀、痰細菌培養陽性、無影像學改變作為呼吸機相關性氣管支氣管炎的診斷標準，亦有學者指出外周血白細胞計數作為診斷標準更有價值，但總的來說臨床癥狀和體征及影像學改變更有助于區分下呼吸道細菌的定植及感染。對此類患者是否應常規給予抗生素治療，目前界內意見尚未達成一致，有治療指南明確指出對于社區獲得性感染，無基礎疾病的非復雜性氣管支氣管炎并不需要常規應用抗生素，且有小樣本回顧性研究發現接受充分與不充分抗生素治療的患者，在機械通氣時間、住院時間及病死率上比較差異并無統計學意義。但也有人通過大樣本隊列研究后發現接受抗生素治療后的患者病死率降低，并認為早期準確診斷并及時予抗生素治療可避免呼吸機相關性氣管支氣管炎進展為VAP，進而有效改善患者預后〔3，9，10〕。

本組研究提示VAP的發生與未能早期予合理抗生素治療有關，可見早期給予合理抗生素治療有助于控制呼吸機相關性氣管支氣管炎的進展，降低其轉為VAP的危險度，對提高患者預后意義較大。

4 參考文獻

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10蔡學究，張德明，李志斌，等.呼吸機相關性肺炎研究進展〔J〕.人民軍醫，2011；54(1)：62-3.