盆腔器官脫垂的老年女性肛提肌三維超聲斷層成像特點

劉 暉 葉 真 陳樹強 劉新秀 甘 玲 許 翔 曾錦樹

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建 福州 350000)

盆腔器官脫垂(POP)是一種常見的盆底功能障礙性疾病，嚴重影響老年女性的身心健康和生活質(zhì)量〔1〕。隨著日益完善的超聲技術(shù)，特別是三維超聲技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域中的應(yīng)用，使得斷層超聲成像獲得類似于CT及MRI的連續(xù)多層橫斷面圖像成為現(xiàn)實。本研究應(yīng)用三維超聲斷層成像(TUI)技術(shù)觀察老年女性在靜息、最大Valsalva和縮肛時的肛提肌的形態(tài)變化并測量肛提肌尿道間隙(LUG)，評估老年女性盆腔器官脫垂(POP)與LUG的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1研究對象 病例組(POP組)共26例老年女性，來自于2011年11月至2013年6月就診于我院的POP患者，年齡60～78 〔平均(67.35±7.14)〕歲，產(chǎn)次(2.6±0.7)次，體重指數(shù)(26.57±3.17)kg/m2，通過POP定量分度法(POP-Q)對患者進行評估， 選取病例POP-Q>Ⅱ度(Ⅱ度指量化值>-1 cm，但<+1 cm：脫垂的最遠處在處女膜的平面上1 cm以內(nèi))。對照組選取同期因絕經(jīng)后陰道出血、陰道炎癥、健康體檢等來我院就診的老年女性25例，年齡61～76〔平均(66.52±6.13)〕歲，產(chǎn)次(2.5±0.14)次，BMI(24.89±2.98)kg/m2,均排除了POP。入組老年女性近期均未使用雌激素類藥物，均排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病及盆腔手術(shù)史。兩組老年女性年齡、產(chǎn)次和體重指數(shù)等情況比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2方法 使用GE Voluson E8 超聲診斷儀進行超聲檢查，其具有陰式容積探頭(RIC 6-12-D)。 陰式容積探頭涂以耦合劑，外覆避孕套。囑咐患者在檢查之前將直腸排空，膀胱適度充盈，病人取仰臥截石位。首先進行二維掃查,檢查時探頭的位置為尿道外口與陰道口之間，得到正中矢狀位平面，在此平面上同時顯示恥骨聯(lián)合、膀胱尿道、陰道、直腸肛管及恥骨直腸肌。接著進行三維成像，將取樣框調(diào)整到恰當大小，使基準線在恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣至肛管直腸連接部定位，分別采集靜息、最大Valsalva、縮肛三個時點的容積數(shù)據(jù)并及時保存記錄。對容積數(shù)據(jù)進行離線的TUI分析。設(shè)置TUI的基準線為最小生殖裂孔(即LH)的前后徑，間隔2.5 mm，共8個成像平面，分別為基準線上方12.5 mm內(nèi)5個面，下方5 mm內(nèi)共兩個面。借鑒Dietz等〔2〕使用的方法來確定LH的最小前后徑，具體指肛提肌于肛門直腸角端的前部與正中矢狀面的恥骨聯(lián)合的后方高回聲處之間的距離。

分別在3種狀態(tài)下：靜息、最大Valsalva、縮肛時觀察POP組與對照組在斷層超聲的圖像中，在中間的三幅圖像(即最小生殖裂孔及其上2.5 mm和5 mm的圖像)左、右兩側(cè)的恥骨直腸肌形態(tài)是否連續(xù)，有無斷裂損傷；并測量LUG。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1TUI圖像觀察恥骨直腸肌形態(tài) 對照組：靜息狀態(tài)時，觀察到恥骨直腸肌的起始部位為兩側(cè)恥骨下支的背面，后部從直腸、尿道及陰道的外方繞過，其兩側(cè)融合部位位于肛管直腸連接部的后側(cè)，觀察到有“U”形的袢狀形成。此外，兩側(cè)的恥骨直腸肌和雙側(cè)的恥骨下支、恥骨聯(lián)合可共同構(gòu)建菱形的肛提肌裂孔，兩側(cè)恥骨直腸肌基本對稱，與恥骨下支連接處接合緊密，連續(xù)性良好，呈均勻的帶狀高回聲；恥骨直腸肌包繞的結(jié)構(gòu)之間相鄰緊湊，無膨出現(xiàn)象。最大Valsalva動作及縮肛時，恥骨直腸肌形態(tài)無顯著變化。

POP組：有6例發(fā)生左側(cè)支的單側(cè)受損，7例發(fā)生右側(cè)支的單側(cè)受損，9例發(fā)生雙側(cè)支受損，還有4例雙側(cè)支均未受損。另外有些病例還出現(xiàn)8個切面均受損，可為單側(cè)或是雙側(cè)損傷；而某些病例則只表現(xiàn)為部分切面受損。靜息狀態(tài)時，恥骨直腸肌與恥骨下支接合處連續(xù)性中斷，撕裂的恥骨直腸肌回聲不均，可向一側(cè)膨出，肛提肌裂孔失去了正常的菱形形態(tài)，所包繞的臟器于斷裂處向側(cè)方膨出；Valsalva動作時，與靜息狀態(tài)時相比，恥骨直腸肌受損處連續(xù)性中斷的程度更嚴重，其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)從恥骨直腸肌受損部位向外突出更加明顯；縮肛狀態(tài)時，部分肛提肌損傷會更容易顯示。

2.2兩組在不同狀態(tài)下LUG的比較 見表1。在靜息狀態(tài)，最大Valsalva及縮肛狀態(tài)下，與對照組比較，器官脫垂組左側(cè)、右側(cè)LUG及雙側(cè)LUG均較大(P<0.01)。

表1 不同狀態(tài)下兩組的LUG比較±s，cm)

3 討 論

盆底支持結(jié)構(gòu)損傷及功能異常，如肛提肌損傷、盆底結(jié)構(gòu)先天畸形或功能異常等可導(dǎo)致女性在晚年發(fā)展為POP。Dietz等〔4〕研究表明肛提肌受損與盆腔器官發(fā)生脫垂的程度密切相關(guān)，與無肛提肌受損的病人相比，Ⅱ度及Ⅱ度以上受損病人的盆腔器官發(fā)生脫垂比例高出2倍；Delancey等〔5〕同樣印證了POP病人基本上伴有肛提肌受損。值得注意的是,程度較重的肛提肌受損為該疾病的術(shù)后復(fù)發(fā)及需再次手術(shù)等方面帶來了相當大的不利影響。 在三維超聲廣泛應(yīng)用以前，MRI是臨床醫(yī)生經(jīng)常采用的盆底檢查方法，因其具有良好的軟組織分辨率及不受骨性結(jié)構(gòu)影響的優(yōu)勢，成為評價盆底的影像學金標準。但MRI采集速度緩慢、缺乏有效的動態(tài)觀察、費用昂貴及存在使用禁忌證限制了其在評估盆底功能障礙的應(yīng)用，不能作為臨床中的常規(guī)盆底檢查項目。超聲同樣具備對于軟組織的高分辨率，并且操作簡單便捷、價廉、可重復(fù)性好，在盆底檢查中起到越來越重要的作用。三維超聲尤其是斷層超聲成像技術(shù)(TUI)的應(yīng)用，使獲得與MRI相似的橫斷面成為現(xiàn)實。 TUI是一種新興的三維超聲顯像模式，數(shù)據(jù)集中以平行層面形式顯示，可以將容積數(shù)據(jù)做不同方位的等距離切割實現(xiàn)超聲斷層顯像，可較易獲取矢狀面、冠狀面及橫斷面觀察到的連續(xù)斷層的圖像，這種可視化方法與其他醫(yī)療影像系統(tǒng)(如CT或MRI)所使用的方法一致。與傳統(tǒng)的MRI及CT相比，其優(yōu)勢主要為可任意對圖像位置、間距、數(shù)目及切面間的傾斜度進行調(diào)整。將TUI與斑點噪聲抑制成像(SRI)及容積對比成像(VCI)兩種技術(shù)聯(lián)合使用能明顯減小斑點的噪聲，并能顯著改善圖像的分辨力，便于更精確地顯現(xiàn)盆底組織結(jié)構(gòu)，觀察肛提肌及其周圍的結(jié)締組織，最終可達到肛提肌受損的量化測評〔6〕。此外，TUI還能觀察到傾斜面，因此可有效地阻止傳統(tǒng)非幾何體的三維超聲成像中產(chǎn)生的假陽性偽像。TUI技術(shù)的另一突出優(yōu)勢為可一次性采集全部感興趣部位的容積數(shù)據(jù)，存儲的容積數(shù)據(jù)可隨時進行離線分析，整個操作十分便捷，因此工作效率也得到了提高。如今大部分研究者較推崇Dietz等〔7〕學者提供的TUI成像經(jīng)驗，即TUI的基準線為最小生殖裂孔(即LH)的前后徑，間隔為2.5 mm，總共為8個成像平面，分別為基準線上方的12.5 mm內(nèi)5個面，其下方的5 mm內(nèi)兩個面，可分層觀察肛提肌在盆底側(cè)壁與恥骨支的具體狀況，其中基準層面和上方兩個層面可顯示PVM(恥骨內(nèi)臟肌)的附著區(qū)域，評估PVM的受損程度，取得的臨床意義值得重視〔8〕。女性分娩時盆底肌肉拉伸過度是造成肛提肌損傷的主要原因，常以肛提肌和恥骨下支及其盆壁的連接處發(fā)生撕脫形式的損傷。肛提肌撕脫以肌肉與盆壁連接處與尿道的間隙增大為特點。陳瑤等〔9〕研究顯示，LUG是評價POP的重要指標之一。恥骨直腸肌為肛提肌受損的常見部位〔10〕，其發(fā)生脫落或者撕裂受損會增寬其嵌入處和尿道之間的空隙。Ashton-Miller等〔11〕學者研究表明健康成年女性靜息時肛提肌保持收縮狀態(tài)，有助于維持直腸、尿道及陰道于較高水平以避免脫垂的發(fā)生。本研究顯示，對照組老年女性在腹壓增高的情況下,肛提肌仍然處于收縮狀態(tài),有助于維持盆腔臟器在較高水平；而POP組腹壓變大時,肛提肌不能較好保持收縮狀態(tài)，盆腔臟器便不能處于正常水平，導(dǎo)致脫垂的發(fā)生。本次研究POP組中，有4例病人恥骨直腸肌的連續(xù)性好、形態(tài)完好，但當處于Valsaval狀態(tài)時LUG顯著增寬，表明患者的恥骨直腸肌無損傷，但其附著的結(jié)締組織可能發(fā)生撕裂損傷，以致肌肉在腹壓增大時不能正常發(fā)揮支持作用。

4 參考文獻

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7Dietz HP著.王慧芳，謝紅寧譯.盆底超聲學圖譜〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：63.

8Dietz HP,Shek KL.Tomographic ultrasound imaging of the pelvic floor：which levels matter most〔J〕? Ultrasound Obstet Gynecol，2009;33(6)：698-703.

9陳 瑤，于詩嘉，史鐵梅.超聲斷層顯像技術(shù)觀察盆腔器官脫垂患者盆底結(jié)構(gòu)〔J〕.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2012;28(8)：1577-82.

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11Ashton-Miller JA,Delancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor〔J〕. Ann N Y Acad Sci,2007;11(1):266-96.