老年女性急性ST段抬高心肌梗死患者的臨床特點及近期預后

何志松 孫云鵑 程緒杰 蔣廷波 蔣文平

(蘇州大學附屬第一醫院心內科,江蘇 蘇州 215006)

再灌注治療時代，急性心肌梗死患者的病死率已明顯降低，但女性患者病死率的下降趨勢始終落后于男性，可能與其年齡偏大、并發癥多、接受血運重建或其他規范化治療的比例低有關。有研究表明，絕經前女性冠狀動脈事件的發生率只有絕經后女性的10％〔1，2〕。本研究旨在了解老年女性急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的發病特點及性別差異對患者近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1對象 連續選擇2012年1月至2013年12月在蘇州大學附屬第一醫院心內科住院診斷為STEMI 并行冠狀動脈造影的老年女性患者(年齡≥60歲)為病例組(老年女性組)，同期入選的診斷為STEMI 并行冠狀動脈造影的男性患者(年齡≥60歲)為對照組(老年男性組)。納入標準：(1)根據2000年世界衛生組織對老年的定義，選擇年齡≥60歲的患者。(2) 急性STEMI的入選標準：確定的心梗病史、病例記載有特征性的心肌酶升高和心電圖表現。(3)住院期間觀察項目、指標及病史資料記錄完整并行選擇性冠狀動脈造影術檢查。排除標準：(1)介入治療或外科手術中出現的心梗。(2)有先天性心臟病、心肌病、心肌炎、大動脈炎或血管發育異常。(3)初診STEMI但經心臟生物標志物檢查排除者。共入選354例患者，男255例(72％)，女99例(28％)。

1.2研究終點 主要終點為隨訪期間的全因死亡，定義為隨訪期間任何原因的死亡。次要終點為隨訪期間主要不良心血管事件(MACE)，定義為隨訪期間心源性死亡、非致死性再次心肌梗死、反復心絞痛再次入院以及反復發作心力衰竭不能糾正入院。

1.3方法 收集患者一般資料、并發癥情況、入院時實驗室檢查資料、冠狀動脈造影及再灌注治療資料、術后藥物治療情況。每半年電話隨訪患者本人或家屬一次，同時記錄主要、次要終點事件發生與否及發生時間。隨訪終止于2014年7月30日，平均隨訪時間(17.88±0.53)個月。 觀察老年女性和男性患者的臨床特點、治療方法、死亡及MACE發生率。

1.4相關定義 (1)急性心梗的確定方法按文獻〔3〕的診斷標準。(2)高血壓診斷采用2004年中國高血壓防治指南標準。(3)2型糖尿病診斷采用1999年世界衛生組織2型糖尿病診斷標準。(4)血脂異常診斷采用2007年中國成人血脂異常防治指南中的診斷標準。(5)心肌梗死部位與心電圖導聯對應關系：前壁V1～V4，廣泛前壁V1～V6，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF，后壁V7～V9，右室V3R～V5R，高側壁I、aVL，前側壁V5～V。(6)冠狀動脈病變程度的判斷：冠狀動脈狹窄程度根據美國心臟學會分類標準評價。左冠狀動脈的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈為冠狀動脈系統主要的4支動脈。造影發現冠狀動脈狹窄>50％，診斷為冠狀動脈狹窄；根據上述動脈受累的數量，可診斷為單支、雙支、三支病變；病變累及冠狀動脈中的2支以上者，定義為多支病變。(7)冠狀動脈TIMI分級：0級指冠狀動脈堵塞病變遠端無血流；1級指有部分血流通過病變，但冠狀動脈遠端無充盈；2級指病變遠端有血流充盈，但充盈和排除較慢且不完全；3級為正常血流，指血流可達冠狀動脈遠端，且充盈與排除正常。(8)惡性心律失常：指嚴重竇性心動過緩或竇性停搏(<40次/min)、三度房室傳導阻滯、伴血流動力學異常的室性心動過速或心室顫動。

2 結 果

2.1臨床資料 與老年男性患者比較，老年女性平均年齡較大，合并存在高血壓和2型糖尿病的比例較高(P<0.05)。不同性別患者既往合并高脂血癥、心絞痛病史、心肌梗死病史和腦卒中病史方面均無顯著性差異。見表1。

2.2STEMI發病情況 與老年男性患者對比，老年女性組超敏C反應蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)水平和血清總蛋白水平較高，而血紅蛋白濃度較低(P<0.05)。在發生心肌梗死的室壁節段、Killip分級、合并惡性心律失常和住院天數、心率、血壓、腎功能、心肌損傷標志物水平、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平和左室射血分數(LVEF)方面，兩組患者之間無統計學差異。見表2。

表1 不同性別STEMI患者一般臨床資料比較

表2 不同性別STEMI患者發病情況及其檢測指標

2.3冠狀動脈造影及介入治療情況 與老年男性患者相比，冠狀動脈造影結果顯示老年女性患者術后罪犯血管TIMI血流分級較差(P<0.05)，更傾向于術中應用血栓抽吸術干預治療(P=0.070)。然而，老年女性組42.4％的患者接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療，顯著低于老年男性組(P<0.001)。不同性別患者的梗死相關血管部位無統計學差異(P=0.350)。見表3。

表3 不同性別STEMI患者冠脈造影及干預治療情況〔n(％)〕

2.4不良心血管事件發生情況 兩組患者心血管不良事件共發生70例(19.8％)。老年女性患者組的MACE發生率顯著高于老年男性患者組(30.3％ vs 15.7％，P=0.017)。在所有MACE中，僅老年女性患者心源性死亡的發生率顯著高于男性(P=0.027)，而兩組患者因非致死性心肌梗死、心絞痛和心衰再次入院的比例無顯著統計學差異(P均>0.05)。

2.5單因素和多因素COX風險比例回歸分析 以MACE事件作為因變量，分別把上述相關指標作為自變量進行單因素COX風險比例回歸模型，發現性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、血BUN、血尿酸、CK、CK-MB、hs-CRP、LVEF、左室舒張末內徑、接受主動脈球囊反搏治療、接受β受體阻滯劑治療、冠狀動脈病變血管支數和Killip分級是STEMI患者生存的影響因素(表4)。通過多因素COX風險回歸模型，進一步引入上述影響因素，研究發現僅女性(HR：0.438，95％CI0.254～0.755，P<0.003)、高齡、低的LVEF(HR：0.014，95％CI0.000～0.466，P=0.017)和冠脈多支血管病變(HR：2.119，95％CI1.260～3.563，P=0.005)是老年STEMI患者近期預后的獨立危險因素。

表4 MACE的COX風險回歸單因素分析

3 討 論

大量證據顯示女性心肌梗死患者的近期及長期病死率均高于男性患者〔1，2，4〕，但經年齡等因素校正后，性別是否為影響心梗患者預后的獨立危險因素尚有爭議〔1，5〕。

本研究發現，老年女性STEMI組患者病情重、預后差。不管是心源性死亡的嚴重預后事件，還是總體MACE事件，老年女性STEMI患者均高于老年男性患者。分析原因可能與以下幾個因素有關：(1)老年女性組平均年齡更大。國外資料表明，女性STEMI發病高峰年齡為61～70歲，發病的平均年齡比男性晚10歲〔6〕。本研究選擇年齡≥60歲的患者，在入組時最大程度地去除了年齡因素的干擾。但老年女性組的年齡仍然高于老年男性組。高齡能夠引起心血管系統結構和生理變化，包括全身血管順應性降低、左心室結構變化、左心室舒張功能異常以及神經-體液和自主調節功能的改變。此外，文獻〔6〕表明高齡老年女性患者絕經后卵巢合成和分泌雌激素的功能衰減，血中雌二醇水平顯著降低。雌激素水平降低常伴隨凝血功能亢進和纖溶系統功能低下，血管內皮細胞完整性受損，容易出現高凝狀態從而導致急性血栓形成。本研究發現老年女性STEMI患者急診PCI術后TIMI血流恢復程度較老年男性組差，無復流和慢血流的比例均高于老年男性組，這與文獻報道一致，采用抽吸導管抽吸血栓的比例高于老年男性，可能與樣本量較小有關。這些因素的共同作用，使年齡成為STEMI病死率的獨立相關因素，且隨年齡增長，病死率進一步增加〔7〕。(2)老年女性組合并有高血壓和2型糖尿病的比例更高。(3)老年女性組有較高的血漿hs-CRP水平。急性心肌梗死患者hs-CRP升高主要是由于大量壞死心肌刺激的炎癥反應所致。而且hs-CRP不僅是一種生物標記物，它還參與了其后的病理生理改變，hs-CRP能夠激活補體，進一步促進炎癥反應，從而擴大梗死面積。病理解剖發現：壞死的心肌中有大量C反應蛋白和補體的沉積〔8〕。Suleiman等〔9〕研究發現，C反應蛋白是遠期發生心力衰竭和死亡的獨立危險因素。

女性是否為STEMI患者預后的獨立預測因素仍有爭議，支持或不支持者均有相應證據〔1〕。Benamer等〔10〕統計了2003～2007年16 760例在發病24 h內接受PCI治療的STEMI患者，顯示女性僅在>75歲時是住院死亡的獨立危險因素。與本研究結論相等。

LVEF與心臟泵功能水平直接相關，反映了患者心肌梗死范圍及功能損傷程度，而冠狀動脈多支病變影響患者再灌注治療效果，亦反映病情的危重程度，直接關系患者的近期預后。

總之，老年女性STEMI患者年齡更高、病情較重，MACE發生率高于男性患者，經多因素COX風險回歸分析校正后性別、年齡仍然是影響老年STEMI近期預后的獨立危險因素。本研究為單中心研究，病例數量及隨訪時間有限，今后還需要進一步大規模、長時間隨訪觀察，以進一步發現性別差異對STEMI患者長期預后的影響。

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