步態誘發功能性電刺激結合康復訓練對腦卒中足下垂患者的臨床療效

劉翠華 張盤德 容小川 林楚克 李桂恩 鄧紅艷

(佛山市第一人民醫院康復科，廣東 佛山 528000)

采用有效的康復治療方法，最大限度改善腦卒中患者的運動功能障礙，已經成為社會普遍關注的熱點〔1〕。目前，針對腦卒中患者出現的運動功能障礙，康復治療人員采用了許多訓練方法，如Bobath技術、PNF技術、Rood技術等。這些治療手段在取得顯著療效的同時也暴露一些無法解決的問題，如患者在步行過程中出現的足下垂、足內翻、屈髖屈膝不足等。近年功能性電刺激(FES)改善卒中患者運動功能障礙的療效也已得到重視，通過FES對患者反復進行運動訓練，改善運動神經元的興奮性而促進運動學習，可有效改善關節運動、 肌力及功能性活動能力〔2〕。本研究旨在探討步態誘發性FES結合康復訓練治療對腦卒中足下垂患者的臨床療效。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2011年1月至2012年10月在我院住院進行康復治療的腦卒中導致足下垂患者。診斷符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的 《各類腦血管疾病診斷要點》，并經CT或MRI證實。入選標準：①符合腦卒中診斷標準，足下垂為腦卒中導致；②患者病情穩定，意識清晰，可接受動作性指令；③患側下肢痙攣狀態控制在改良Ashworth2級或以下；④患側下肢Brunnstrom分期在Ⅱ級或以上；⑤應用低頻電刺激能誘發出明顯的足背伸動作。⑥患者可獨立或在監視下行走15 m以上；⑦年齡18～75歲。排除標準：①腦卒中屬于急性期病情不穩定患者；②神志不清者或伴有明顯認知障礙、精神障礙者；③由其他原因如外周神經損傷導致足下垂者；④足下垂肌力在0級者；⑤足下垂伴有關節攣縮、畸形等不適合行走者；⑥合并其他系統嚴重疾病，影響康復訓練的患者；⑦皮膚極度敏感的患者；⑧年齡在18歲以下或75歲以上者。剔除標準：①不符合納入標準者而誤入者；②未按規定完成治療者；③無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。將患者隨機分為治療組和對照組，按臨床試驗研究方案共入組62例，剔除5例，57例完成了治療觀察。其中男27例，女30例，年齡41～78歲，平均年齡(60.3±11.2)歲。兩組患者年齡、性別、病情及病程等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療前一般情況比較

1.2設備和訓練方法 對照組：常規藥物治療和康復治療，康復治療包括：(1)偏癱肢體運動訓練：①早期患者采取對抗痙攣體位；②脛前肌力量的訓練：針對性練習踝關節主動背伸和外翻；③采用神經肌肉促進技術，改善小腿后側肌群痙攣及小腿前、外側肌群肌力；④日常生活能力、平衡功能及步行功能的訓練等。(2)針灸：取患側肢體穴為：陽陵泉、足三里、解溪、太沖。針刺方法為：足三里穴直刺 1～2 寸，陽陵泉穴直刺 1～1.5寸，解溪穴直刺 0.5～1 寸，太沖穴直刺 0.3～0.5 寸，針刺得氣后接通G6805-1型電針儀，頻率 20～30 Hz，采用連續波，電流強度以患者能耐受為度，刺激 20 min。以上治療1次/d。(3)低頻電刺激治療：采用TS-6000型多功能低頻電療儀進行患側脛前肌的神經肌肉電刺激治療，2次/d。以上治療5～6 d/w，共4 w。治療組將普通低頻電刺激治療改為XFT-2001型外部體戴式的FES儀器治療，其他治療方法與對照組相同。該設備主要由XFT-2001P神經肌肉定位儀、足下垂助行儀主機、步態分析采集器以及綁帶和電極片五部分組成。XFT-2001型外部體戴式的功能性電刺激儀刺激小腿失去神經控制的肌肉，使其收縮，以替代或改善肢體已喪失的運動功能。所有入選治療組患者每天采用XFT-2001型低頻電子脈沖刺激儀對患側腓總神經，脛骨前肌(黑色電極貼在腓總神經，紅色電極貼在脛骨前肌)進行電刺激治療，2次/d，其中一次為訓練模式，只進行患側脛前肌的神經肌肉電刺激治療(NMES)20 min；另一次同時進行步行訓練15～20 min。5～6 d/w，共4 w。

1.3評估方法 對所有入試患者分別在治療前、治療2、4 w由專人對患者進行運動功能及步行功能的評定。分別對兩組患者進行Fugl-Meyer下肢運動功能評定、Step Test評定、10 m最大步行速度(10 m MWS)測試、上下8個臺階時間。

1.3.1Step Test 患者先坐在凳子上，聽到指令后站立、向前步行3 m，再折返步行到凳子前，轉身坐下，使用秒表測定從站起到回到凳子坐下所需的時間。測2次取平均值。

1.3.210 m MWS測試 用彩色膠布從起點到終點的直線距離為16 m平地上標記測試的起點、3 m點、13 m點和終點。讓患者盡可能以最快的速度自起點走至終點，用秒表記錄患者從3 m點至13 m點所需的時間，記錄時間精確到0.1 s，每個患者各測試3次，每次步行測試間隔可以休息，最大步行速度評測值取患者評測3次中最快一次數值，并以m/min方式來描述最大步行速度評測值。

1.3.3上/下臺階8階需要的時間 利用我科訓練用階梯，共4級，每級高15 cm。用秒表記錄從地面開始到第4級再下臺階到地面的時間。

1.4統計學分析 采用SPSS17.0進行t檢驗、單因素ANOVA分析及非參數檢驗。

2 結 果

兩組患者治療前各項指標評定結果差異無顯著性(P>0.05)，治療4 w后與治療前比較，兩組患者下肢運動功能、步行速度、平衡功能及上下樓梯能力均有明顯改善(P<0.01)；治療2 w后兩組患者組間比較，其下肢運動功能、步行速度、動態平衡功能及上下樓梯能力無顯著意義(P>0.05)，治療4 w后，與對照組比較，治療組療效更為顯著(P<0.05)。見表2，表3。

表2 兩組患者治療前、后患側Ful-meyer下肢運動功能評定的變化

表3 兩組患者治療前、后患側下肢步行功能的變化

3 討 論

足下垂和足內翻是腦卒中患者常見的后遺癥之一，是由小腿前肌群和外側肌群麻痹和(或)小腿后肌群痙攣牽拉所引起的，表現為足不能背屈，行走時足尖下垂，落地時足尖先觸地面的一種癥狀，其嚴重影響患者下肢運動功能的恢復，并且容易造成康復訓練過程中的關節損傷〔3，4〕。如果長期的足下垂得不到糾正，也可以使踝關節周圍的疏松結締組織變為致密的結締組織而導致關節攣縮變形。因此，盡早采用設計合理的、有針對性的康復治療方法矯治足內翻、下垂，最大限度改善腦卒中患者的運動功能障礙，并進一步鞏固治療效果，讓患者更好地回歸家庭或回歸社會，是臨床康復亟待解決的問題。

針對腦卒中偏癱患者的康復，臨床上多采用綜合治療的方法以提高療效。如何合理綜合運用才能提高臨床療效，一直是醫學界不斷探討的問題。夏兆新〔5〕應用電針結合康復技術治療腦卒中后足下垂足內翻取得較好療效，本研究中對照組患者采用偏癱肢體綜合訓練、針灸、低頻電刺激治療等治療方法，在治療4 w后與治療前比較也取得較好療效。《難經·二十九難》曰:“陰蹺為病，陽緩而陰急。”本研究采取針刺、神經康復治療等方法綜合治療，通過扶緩抑急最終實現陰陽的相對平衡，達到防治足內翻、下垂的目的。但一部分患者在步行過程中仍出現足內翻、足下垂，從而影響其活動能力。

FES應用于腦卒中肢體功能，其主要作用是增加關節活動范圍，提高肌肉功能，如收縮力、耐力、誘發反射活動等，尤其是改善腦卒中后患者上肢功能的作用已得到肯定〔6，7〕。近年來，游國清等〔8〕研究發現FES能延緩早期腦卒中患者偏癱下肢痙攣的發生、減輕痙攣程度,改善下肢運動能力。國外有研究將FES與運動訓練聯合起來治療腦卒中偏癱側肢體的功能障礙，發現可以改善腦卒中患者偏癱側肢體的活動能力，使肢體的運動控制和功能性活動能力得到提高，是一種很有前景的治療方法〔9〕。但樣本量較小，研究結果缺乏說服力。劉翠華等〔10〕研究發現腦卒中足下垂患者佩戴功能性電刺激治療儀在患者偏癱下肢邁步時發出電流刺激踝背伸肌肉，改善步態，能即刻明顯提高其步速、平衡能力、上下樓梯能力及降低生理耗能，具有“立竿見影”的效果。但其遠期療效如何，值得探討。本研究中說明了偏癱肢體綜合訓練、針灸、低頻電刺激等治療方法可以改善腦卒中后運動功能障礙。腦卒中后足下垂患者早期短療程(2 w)應用FES治療的療效與應用低頻電刺激治療的療效沒有顯著差異。但治療4 w后，療效顯著，說明了對腦卒中足下垂患者進行外部體戴式的功能性電刺激儀治療，需要堅持一定療程的治療，才能體現其療效優勢。

綜上，對腦卒中足下垂的偏癱患者應在進行康復訓練、針灸等治療的基礎上，早期運用FES，增加踝背屈的肌肉力量，降低拮抗肌(小腿三頭肌)的興奮性，并堅持治療足夠療程，對改善患者的足下垂、足內翻，提高患者踝關節的穩定性和患者的平衡能力,以及提高患者的運動功能具有促進作用，是一種安全有效的訓練方法。

4 參考文獻

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2卡 爾,主編. 王寧華,黃永禧,主譯. 腦卒中的康復-優化運動技巧的練習與訓練指南〔M〕.北京：北京大學醫學出版社, 2007:179- 86.

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4卓大宏.中國康復醫學〔M〕. 第2版.北京:華夏出版社, 2003: 8.

5夏兆新.電針結合康復技術治療腦卒中后足下垂足內翻的療效觀察〔J〕.社區醫學雜志，2009；7(20):32-4.

6Hara Y, Ogawa S, Tsujiuchi K,etal. A home-based rehabilitation program for the hemiplegic upper extremity by power-assisted functional electrical stimulation〔J〕. Disabil Rehabil, 2008；30(4):296-304.

7燕鐵斌.積極推廣神經肌肉電刺激技術在中樞神經損傷中的應用〔J〕.中國康復醫學雜志,2007；22(10):865-6.

8游國清,燕鐵斌,Christina WY，等.功能性電刺激改善腦卒中早期患者偏癱下肢功能的隨機對照研究〔J〕.中國康復醫學雜志, 2007；22 (10):867-70.

9Alon G, Levitt AF, McCarthy PA. Functional electrical stimulation (FES) may modify the poor prognosis of stroke survivors with severe motor loss of the upper extremity: a preliminary study〔J〕. Am J Phys Med Rehabil,2008；87(8):627-36.

10劉翠華，張盤德，容小川，等. 步態誘發功能性電刺激對腦卒中足下垂患者的療效觀察〔J〕. 中國康復醫學雜志,2011；26(12)：1136-9.