糖尿病足復發感染病原菌及相關危險因素

付 晗 張 川 孫立娟 李艷華 劉殿媛

(吉林大學中日聯誼醫院內分泌科，吉林 長春 130033)

糖尿病引起的重要并且常見并發癥之一糖尿病足發病較晚，是糖尿病患者住院及影響運動功能的主要原因，給患者、家庭及社會造成嚴重的影響和負擔〔1,2〕。由于糖尿病足感染(DFIs)反復發生后截肢率較高，會出現一系列的心理和運動問題，更加亟需尋找可行及低成本的預防和治療方法，因此對于引起感染的病原菌的進一步認識有助于幫助醫務工作者及時采取措施，盡快控制感染。本研究探討糖尿病足復發感染的病原菌分布及耐藥性情況，并分析復發性感染與糖尿病足病程、病原菌多重耐藥性及周圍血管病變之間的相關性，探討多重耐藥的產生與近期應用抗生素的關系，為糖尿病足感染的預防及治療提供依據。

1 資料和方法

1.1一般資料 連續收集2012年1月至2014年1月住院的糖尿病足發生潰瘍并感染患者90例，其中男性49例，女性41例，年齡36～85歲，平均(62±1.31)歲。90例糖尿病患者均符合1997年美國糖尿病協會(ADA)制定的糖尿病診斷標準。糖尿病病程12個月～35年(平均8.6年)，糖尿病足病程3個月～30年(平均120 d)，25例患者均首次感染，65例患者有糖尿病足感染病史。糖尿病足分級按照Wagner分級標準，其中WagnerⅡ級22例，Ⅲ級27例，Ⅳ級35例，Ⅴ級6例。

1.2方法

1.2.1標本采集 生理鹽水清潔創口表面，嚴重者需進行清創術，去除壞死組織，避免雜菌污染，影響對真正病原菌的判斷。表淺潰瘍用無菌拭子取潰瘍底部的膿液或分泌物。深部潰瘍用器械從正常和壞死組織的交界處取樣，操作過程嚴格遵守無菌術。樣本保存于滅菌試管及時送檢，微生物的培養和藥敏實驗均遵循標準的實驗室操作程序。

1.2.2診斷及判定標準 雙下肢周圍血管病變的判斷依據是足背動脈或脛后動脈搏動消失，或者踝臂收縮壓比<0.8。糖尿病足潰瘍病程的記錄方法：潰瘍發生至潰瘍愈合，或有必要截肢，或觀察評價過程結束。是否感染的判定標準以病原菌培養結果為準。

2 結 果

2.1病原菌分布 65例糖尿病足感染復發患者中首次感染細菌培養結果不做分析，其余復發感染99病例次中共培養出140株細菌，其中41例次(41.4％)為混合細菌感染(兩種或兩種以上病原菌感染)。革蘭陽性(G+)菌66株(47.1％)，以金黃色葡萄球菌〔31株(22.1％)〕、糞腸球菌〔20株(14.3％)〕和鏈球菌屬〔5株(3.5％)〕為主；革蘭陰性(G-)菌55株(39.3％)，以大腸埃希菌〔21株(15.0％)〕、綠膿假單胞菌屬〔11株(7.9％)〕、肺炎克雷伯菌〔9株(6.4％)〕及變形桿菌屬〔8株(5.7％)〕為主，其他19株(13.6％)。

2.2耐藥性分布 110菌株(78.6％)對2種及2種以上抗生素具有耐藥性。G+球菌對萬古霉素較敏感(表1)；G-菌對頭孢氨芐、頭孢噻肟、紅霉素等耐藥嚴重，對帕尼培南較敏感，耐藥相對較低(表2)。

2.3相關危險因素 復發的糖尿病足感染發生在同一位置或不同位置的共65例(72％)；36例有2次感染，24例有3次感染，5例有4次感染發生，99例次為復發感染。大部分感染僅發生在軟組織，但有4例(4％)患者經骨組織培養，證實有骨髓炎的發生。

經過統計學分析發現，潰瘍未愈合時間超過60 d(χ2=6.330,P<0.05)，出現多重耐藥性(χ2=12.631,P<0.05)，外周血管病變致下肢缺血(χ2=9.498,P<0.01)與復發感染相關。90例患者中有79例(88％)患者在近30 d內應用過抗生素治療。多重耐藥菌株出現的頻率與近期應用抗生素治療之間有顯著相關性(χ2=30.877，P<0.01，Fisher校正)。

表1 主要G+菌耐藥性檢測結果〔株數(％)〕

表2 主要G-菌耐藥性檢測結果〔株數(％)〕

3 討 論

糖尿病足潰瘍可引起外周感覺運動神經病變，外周血流量不足和機體免疫功能損害導致大部分的足部潰瘍會發生感染。糖尿病足反復感染是導致糖尿病足患者截肢且具有潛在生命危險性的并發癥，不但給患者造成痛苦，而且增加巨大的經濟負擔。

3.1病原菌及多重耐藥性 目前國內外的研究報道糖尿病足感染的病原菌與G+菌為主〔3〕，但也有以G-菌居多的〔4〕。考慮原因為抗生素的應用、環境條件有所差異等。糖尿病足感染中，與表淺組織相比，深部組織和骨組織的感染經常由多種病原菌引起，如金黃色葡萄球菌、B組鏈球菌、腸球菌、兼性G-桿菌、G+厭氧球菌、擬桿菌屬，混合感染經常是由以上細菌的累積作用所引起的。

本研究發現病原菌多重耐藥性的出現與近期應用抗生素有關。這與Kandemir等〔5〕的研究結果一致。多重耐藥性的產生原因：濫用抗生素，慢性病程，經常住院治療。被認為是人體皮膚正常菌群的G-細菌，如銅綠假單胞菌，可能會使糖尿病足患者產生嚴重的感染〔6〕。病原菌的耐藥性不是固有的而是獲得性的，先前的病原菌可經過DNA突變或通過質粒、轉位子等基因組分獲取另一種DNA，來獲取耐藥性。傳遞耐藥性的質粒可包含大約10種抗藥基因〔7〕。因此具有多重耐藥性病原菌的感染在需要更長時間治療的同時，要保證應用合理的抗生素及合適的劑量。

3.2相關危險因素 以微循環甚至大血管阻塞為特征的周圍血管病變的出現，延緩糖尿病患者潰瘍瘡口的愈合。潰瘍瘡口無法愈合可歸結為，一方面是由于血流量的降低，另一方面是由于生長因子和細胞因子的異常表達。有研究還發現下肢缺血能夠增加感染的嚴重程度。糖尿病患者經常會缺失對于損傷或感染的炎癥反應特點，由于缺血，可能此癥狀會進一步嚴重。血流的降低會減少皮膚紅腫或硬結等能提示感染發生的特征；尤其是在有疼痛或溫度感覺缺失的神經病理疾病中，會遲緩患者對于感染的警覺。病例對照研究〔8〕發現，對于腳部潰瘍感染的患者，炎癥的外部表現是糖尿病患者就醫的主要原因，而非疼痛。周圍血管病變的出現還可以是抗菌藥物無法到達病變部位，不但感染無法控制，而且可能促進篩選出耐藥菌，并有助于多重耐藥菌感染的出現。

有研究〔9〕發現潰瘍未愈合超過30 d是感染發生的重要危險因素，本研究發現潰瘍未愈合超過60 d會使感染反復發生的概率增加。影響慢性潰瘍愈合的一個重要因素就是生物膜的形成。生物膜是附著在有生命或無生命物體表面的由細菌自身產生的多聚基質包裹的菌細胞結構群體, 大部分的慢性感染疾病，包括與慢性瘡口有關的細菌感染，都是由生物膜介導〔10〕。因此傳統的治療方案對于包裹在生物膜內的細菌是療效甚低的，且慢性潰瘍大部分都會演變為混合感染。如今，處理生物膜最有效的方式就是定期對于糖尿病足潰瘍進行清創。

多重耐藥性的出現也同樣會增加感染復發的可能性。耐藥性的產生必然會導致抗菌藥物療效的降低，并有利于生物膜的形成，使大量耐藥性病原菌得以存活，引起感染的反復發生，進而更加延長病程，增加住院時間及院內感染的機會。事實上，糖尿病足潰瘍所感染的耐藥性病原菌，在經過健康人員處理瘡口敷料之后，如果操作不當，會很容易傳遞給下肢有潰瘍未感染的患者。糖尿病足潰瘍復發感染病程長，更加需要制定合理的抗生素治療方案。

4 參考文獻

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9Malik A, Mohammad Z, Ahmad J. The diabetic foot infections: biofilms and antimicrobial resistance〔J〕. Diabetes Metab Syndr,2013;7(1):101-7.

10James GA, Swogger E, Wolcott R,etal. Biofilms in chronic wounds〔J〕. Wound Repair Regen,2007;16(1):37-44.