超聲介入方法在老年肝膿腫治療中的應用價值

李 彬 劉 沫

(遼寧醫學院，遼寧 錦州 121000)

細菌性肝膿腫(BLA)是肝膽外科常見的感染性疾病，大多由于化膿性細菌侵入肝臟造成的化膿性病灶，近年來發病率有上升趨勢，且病死率仍較高，死亡原因主要為感染性休克或敗血癥〔1〕，尤其對于同時存在糖尿病、高血壓、心腦血管等內科疾病的老年患者，可能存在更高的死亡率。隨著超聲介入技術的發展和應用、微創治療觀念的普及使細菌性肝膿腫的治療策略發生了極大變化，超聲引導下經皮穿刺置管引流術(PCD)成為細菌性肝膿腫一種新興的診療方案〔2〕，但目前針對超聲介入治療老年BLA患者的臨床應用價值并從護理管理角度研究的報道較少。本研究通過回顧性分析56例老年BLA患者的臨床病例資料，為臨床上老年BLA患者治療術式的選擇和護理方案的改進和完善提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2013年12月遼寧醫學院附屬第一醫院肝膽外科收治的54例老年BLA患者，其中男31例，女23例；年齡60～78歲，平均年齡為67.7歲。臨床表現為發熱54例(96.4％)，寒戰35例(62.5％)，惡心、嘔吐14例(25.0％)，腹痛24例(42.9％)，休克2例(3.6％)，意識障礙1例(1.8％)。均行腹部B超或CT、MRI等檢查，或經手術穿刺等確診，其中54例老年患者根據治療方法隨機分為超聲引導下穿刺置管引流組(觀察組)和傳統開腹手術膿腫切開引流組(對照組)。其中觀察組27例，肝膿腫直徑平均7.8cm；對照組27例，膿腫平均直徑7.5cm。兩組患者在性別構成、年齡、體溫、腹痛情況、谷丙轉氨酶(ACT)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白水平等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2研究方法 觀察組：患者于術前均進行常規檢查，預先進行超聲掃描，確定穿刺點和體內穿刺路徑。患者取仰臥位或左側臥位，常規消毒鋪巾，以1％利多卡因局部浸潤麻醉，手術刀刺破皮膚約0.3 cm，囑患者深呼吸后屏住呼吸，在超聲引導下用直接帶有引流管的穿刺套裝對膿腔進行穿刺，針尖進入病變區后，退出針芯，推入引流管。用生理鹽水和抗生素反復沖洗膿腔直至沖洗液澄清，最后通過引流管低壓注入抗生素后固定，無菌包扎。對照組：常規外科剖腹肝膿腫切開置管引流。手術過程包括膿液抽吸、膿腔沖洗等步驟，術后使用廣譜抗生素進行治療。所有老年患者均給予適量維生素、還原型谷胱甘肽等保肝治療，且高熱量、高蛋白等腸內營養，以糾正老年患者的低蛋白血癥及水、電解質、酸堿失衡。

表1 兩組老年患者的一般臨床資料比較(n=27)

1.3評價指標 根據病例資料整理記錄兩組老年患者術后體溫恢復正常時間、WBC恢復正常時間、拔管時間、一級護理時間、住院時間及費用等，并統計兩組老年患者臨床治愈及并發癥發生例數。臨床治愈標準：患者的臨床癥狀基本消失、體溫恢復正常、超聲復查顯示患者膿腔基本消失。

1.4統計學處理 采用SPSS16.0統計學分析軟件包對數據組間比較行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組老年患者的臨床治愈情況比較 觀察組老年患者的臨床治愈率為100％，且術后無1例發生出血、感染等并發癥；對照組老年患者的臨床治愈率為81.48％，且術后出現4例出血、3例切口感染及1例術后麻醉并發癥，并發癥發生率為29.63％。兩組患者在臨床治愈率和并發癥發生率方面存在顯著性差異(P<0.05)。

2.2兩組老年患者的術式護理成效指標比較 與對照組相比，觀察組老年患者術后體溫和WBC恢復正常時間明顯較短，平均一級護理時間和住院時間也短于對照組，住院費用也相對較少，兩組比較差異顯著(P<0.05)；但兩組老年患者在平均拔管時間上無統計學差異(P>0.05)。見表2。

2.3兩組老年患者的BLA發生情況比較 兩組老年BLA患者膿腫大小、位置、形態、來源及感染細菌方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組老年患者術式成效指標比較

表3 兩組老年患者肝膿腫情況比較(n=27)

3 討 論

3.1超聲介入技術對老年BLA患者的診療后效分析 肝臟是由肝動脈和門靜脈雙重供血，并與膽道和腸道相通，感染途徑較多并容易受到感染，細菌可由膽道、肝動脈、門靜脈侵入肝臟，引起化膿性肝炎，形成BLA且部分老年患者為隱源性。抗生素的廣泛應用和人們生活水平的提高，糖尿病患者和肺炎克雷伯桿菌已經成為老年BLA的高發人群和首要致病菌，而且造成了老年肝膿腫患者臨床表現不典型性〔3,4〕。因此，老年BLA患者存在區別于非老年患者的自身臨床特點，本研究發現：①兩組老年患者中男性患者比例較高；②發熱(高熱)在老年肝膿腫患者中表現典型；③老年患者出現右上腹痛人數比例相對較低，可能與老年患者對疼痛反應性下降有關；④大部分老年肝膿腫患者出現低白蛋白血癥和低血紅蛋白血癥，這可能與肝功能受損、疾病病程較長有關；⑤老年肝膿腫患者合并糖尿病比例較高，可能由于糖尿病發病與年齡增長有關且又是BLA的易感因素；⑥兩組老年患者膿腔較大，膿腔直徑均大于5 cm。

既往對于膿腫較小或尚未局限液化時，大多選用靜脈使用抗生素的傳統內科保守治療，對于肝膿腫病程較長，膿腫增大、膿腫壁增厚已經液化形成膿腔的患者，單純依靠廣譜抗生素治療效果欠佳，此種情況則需要采用外科剖腹膿腫切開引流的方法治療，但由于創傷和麻醉的風險較大，術后恢復時間較長，并發癥較多，老年患者預后效果差，加之對于年齡較高、身體體質較差患者不能耐受手術等情況，導致在外科剖腹膿腫切開引流治療的同時也增加了老年患者的痛苦。因此，臨床對老年BLA患者的早期診斷和有效治療極為重要。

近年來，隨著超聲影像技術的成熟和微創觀念的深入，超聲介入技術在臨床上得到了不斷的引用和推廣，也逐漸成為診斷和治療BLA的主流方法〔5，6〕。老年BLA患者穿刺治療的適應證可在超聲介入技術下得到有效掌握，早期結合老年患者臨床癥狀體征和病史，即可對膿腔形成初期或不典型性老年肝膿腫患者做出明確診斷，在病變早期行超聲引導下膿腔細針抽吸治療及有效抗生素的全身治療；Singh等〔7〕認為，對于膿腫直徑>5 cm的肝膿腫患者，宜采用超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療，同時Ferraioli等〔8〕研究發現，與傳統開腹膿腫切開引流相比，在超聲引導下穿刺置管更準確、目的性更明確，有效避開大血管及重要臟器，最大程度保持膿腔完整，避免膿液的術中不必要擴散。我們的研究結論與Ferraioli等〔8〕相似，本研究顯示超聲介入治療老年BLA臨床效果顯著并有效降低各類并發癥的發生。

3.2超聲介入治療老年BLA的首優性和推廣可行性分析 醫生作為手術選擇和實施的管理者，盡可能將所選術式的安全性、實效性、可操作性作全面考慮。實踐證明肝膿腫患者在超聲引導下經皮穿刺抽膿、置管沖洗具有實時顯示、準確性高、創傷小、可重復操作的特點，選擇適當的穿刺路徑，能過縮短穿刺距離，減少了對老年患者病灶周圍組織的醫源性損傷。同時，超聲引導下穿刺置管引流便于膿腔內注藥，使用抗生素每日反復沖洗膿腔直接作用于致病菌，且膿液引流充分，有助于炎癥控制有效縮短療程。并且由于BLA是一種慢性消耗性疾病，因此對于老年患者首先給予充分營養支持，糾正水、電解質、酸堿失衡，必要時予以輸血或白蛋白輸注，就診貧血癥狀和低蛋白血癥。目前在臨床上對于穿刺針和引流管的選擇、引流時間長短、拔管的指征仍無統一意見〔9〕，本研究與顏朝暉等〔10〕相似，超聲引導下經皮穿刺置管引流術已經基本成為術者選取治療老年BLA術式的第一選擇。

護士作為術后護理操作的首要執行者，應盡量避免一切不利于老年患者恢復和并發癥發生的因素。超聲引導下經皮穿刺置管引流術對老年患者的心理創傷和全身影響較小，患者術后早期即可下床活動，不易出現切口出血、感染等并發癥，且方便家屬進行護理，有效避免不必要護理資源的浪費，毛曉群等〔11〕認為，將有效的護理資源有針對性地對患者進行觀察和護理是治療成功的重要保證。患者對手術術式的選擇通常會在治療效果、手術安全及創傷程度等方面考慮，其中手術住院費用是老年患者選擇手術術式的關鍵因素之一。賈寶興等〔12〕通過對超聲引導下經皮穿刺置管引流術、腹腔鏡肝膿腫切開引流術、開腹肝膿腫切開引流術的比較發現，超聲介入置管引流術治療費用低、患者痛苦小、恢復快。我們的研究結果與賈寶興等〔12〕相似，我們從護理管理角度認為在嚴格掌握適應證和條件允許情況下，在臨床中可優先選用超聲介入方法治療老年BLA。

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