腸內營養對胰十二指腸切除患者術后營養、免疫和預后的影響

王慶華

(濱州醫學院護理學院，山東 煙臺 264003)

胰十二指腸切除術(PD)是胰頭癌和壺腹周圍癌患者常用治療方法，手術操作復雜，創傷大，手術時間長，手術涉及除肝臟以外的右上腹大部分臟器切除，導致術后并發癥發生率高達40％以上；同時，由于患者術前常伴有營養不良、免疫功能異常，術后機體易出現嚴重應激反應和多器官障礙綜合征〔1〕，且易發生胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃潴留等嚴重并發癥，導致住院時間延長和治療費用增加。術后早期給予腸內營養(EN)支持，能改善患者營養狀況，提高免疫功能，減少并發癥和病死率,縮短住院時間。本研究探討老年PD患者術后EN支持對患者營養、免疫和預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年1月至2011年12月，選取濱州市某三級甲等醫院肝膽胰腺外科中心經影像學和病理組織學檢查確診癌癥患者90人作為研究對象，隨機分為實驗組(EN組)45例和對照組(PN組)45例，年齡>60歲，擇期手術患者，其中，男68例，女22例，年齡〔60～78(67.8±8.5)〕歲，其中胰腺癌47例，壺腹周圍癌18例，膽總管癌14例，十二指腸癌11例。排除標準：術前1 w有感染征象：體溫>37.5℃，WBC>10.0×109/L或<4.0×109/L或未成熟 WBC>0.1％；腫瘤遠處轉移；合并其他器官或多器官功能不全；嚴重營養不良；有肝、腎功能障礙；合并免疫系統疾病者排除在外。兩組患者具有可比性。

1.2方法

1.2.1EN管放置方法 術中空腸上段置營養管，取直徑0.2～0.3 cm、長70～110 cm硅膠管1根，一端剪2～3個側孔，手術完成操作后，于空腸距吻合口35 cm以下處取一切口，置入硅膠營養管，另一端經腹壁戳孔引出，縫線固定于腹壁。

1.2.2營養支持方法 EN組：患者術后20～24 h開始行腸內營養，營養液為能全素(荷蘭紐迪希亞公司出品,聽裝400 g，成分為每 500 ml含蛋白質20.0 g,脂肪95.0 g,碳水化合物61.5 g,纖維7.1 g,礦物質3.0 g,維生素0.2 g，熱氮比為131∶1。起始濃度5％，速度20～30 ml/h，用量50～500 ml/d，根據患者耐受情況逐步增加濃度及用量，3～5d后增至患者所需營養量(20％能全素1 500～2 000 ml/d，6 225～8 300 kJ/d)。腸內營養應用遵守循序漸進原則，濃度從低到高、量由少到多、速度由慢到快。每次輸注前、后用20 ml生理鹽水沖洗營養管，輸注過程中每隔4h沖洗1次，保持營養管通暢；膽汁和胰液回收過濾后由空腸營養管回輸入空場內；營養泵(福爾凱800)控制速度、時間和用量，所有操作由臨床營養中心專職護士完成。連用7～10 d,每日營養液在16～24 h輸入，現用現配，配好腸內營養液放冰箱冷藏。PN組(對照組)：術后1 d經外周靜脈中心置管(PICC)或中心靜脈(頸外靜脈、鎖骨下靜脈)開始應用PN。營養制劑選用全套華瑞公司產品,三升袋由醫院靜脈配置中心配置，每日供給熱量125.4 kJ·kg-1·d-1,氮量0.18 g·kg-1·d-1,其他營養素全面提供,熱量1/3由脂肪提供。術后1、2 d分別給予所需營養量1/3和2/3,3 d起全量應用,連用7～10 d。術后兩組患者常規應用抗生素、生長抑素5～7 d，禁食7 d后逐漸恢復經口進食，密切觀察患者病情變化和術后恢復情況。

1.2.3評價方法 ①并發癥。患者術后1～7 d內觀察有無肺部感染(診斷標準為呼吸音粗、痰鳴音，痰液細菌培養、胸片證實)，切口感染(診斷標準為切口局部紅腫、有膿腫形成、切口不愈合)，胰瘺、膽瘺(診斷標準為發熱、腹部疼痛及引流管中有大量混濁樣液體引出)，排空障礙(診斷標準為腹脹不適、大量嘔吐、殘胃內大量胃液潴留，殘胃黏膜及吻合口水腫炎癥，殘胃無蠕動和收縮波。)②營養、免疫指標測定。分別于術前、術后第1、7天晨收集患者外周血，應用日立7080全自動生化分析儀測定血漿白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TFN)；用堿性磷酸酶～抗堿性磷酸酶法檢測CD3、CD4、CD8陽性細胞數,計算陽性細胞百分比及CD4/CD8比值。

1.3統計學方法 采用SPSS16.0軟件包進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者術后并發癥發生率、住院時間和住院費用比較 見表1。EN組與PN組患者術后并發癥發生率〔14例(31.11％)vs 20例(44.44％)〕，住院時間和住院費用均有顯著差異(P<0.05)。

2.2兩組體質量、白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白及T細胞亞群比較 見表2。兩組患者術后體質量、人體白蛋白量均有降低，但EN組術后7 d體質量顯著高于PN組(P<0.05)。EN組術后7 d血漿白蛋白、前蛋白、轉鐵蛋白均顯著高于術前和PN組(P<0.05)。患者術后第1天CD3、CD4細胞明顯降低，CD8升高，CD4/CD8比值降低，EN組患者術后第7天時CD3+、CD4+細胞數、CD4+/CD8+比值接近術前水平，說明EN能有效改善PD患者術后T細胞亞群紊亂狀態，促進免疫功能恢復，其改變量與PN組比較差異(P<0.05)。術后第7天EN組和PN組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+百分率的改變量比較差異(P<0.05)。

表1 兩組患者術后并發癥、住院時間和費用比較 (n=45,％)

表2 兩組患者術前、術后營養、免疫指標變化

3 討 論

壺腹周圍癌和胰頭癌患者常伴有營養不良、免疫功能異常，PD術后機體易出現嚴重應激反應，術后并發癥發生率高達40％～50％，營養不良是造成患者術后并發癥發生率和病死率增高主要原因之一。而圍術期的EN、PN支持可有效改善機體營養狀況，降低術后并發癥發生率。目前認為，術后EN能明顯刺激腸黏膜細胞的增殖和修復，可以避免因長時間PN而造成腸黏膜萎縮變薄，有效地增強腸黏膜屏障功能，從而避免菌群易位而引起嚴重感染或二重感染。

PD患者術后長時間禁食、手術創傷等應激反應使患者機體處于高分解代謝狀態，從而加重營養不良，導致并發癥增加。PN是臨床普遍使用營養治療方式，但具有較多并發癥，如導管性并發癥、代謝性并發癥、肝損害和膽汁淤積、腸屏障功能損害、免疫抑制和細菌移位等〔2〕；而且價格較昂貴。近年來，PD病人術后施行早期EN有諸多優點，能直接為腸道供應能量及營養物質，保持小腸黏膜細胞的結構及功能完整，提高腸道黏膜免疫功能，有效降低機體炎癥反應，縮短全身性炎癥反應綜合征的持續時間，提高機體免疫力，降低手術后的機體蛋白消耗，增加蛋白合成率，提高蛋白水平，改善病人營養狀態，且可促進腸蠕動、防止腸內菌群移位，有助于預防腸源性感染和多器官功能障礙。

本研究發現PD患者術后禁食和胃腸減壓導致或加重消化液丟失，造成不同程度水、電解質失衡。早期EN能維持腸屏障功能，改善患者營養狀況、增強免疫力，降低并發癥的發生率，促進術后康復，縮短住院時間和降低住院花費。

由于手術創傷，加上術前患者出現消瘦,營養狀況差，手術、創傷加重患者免疫功能障礙。如何維護和改善 PD患者術后免疫功能是圍術期處理的重要課題。EN是腹部手術后一種營養支持方法,在胃腸道患者術后應用研究表明,其對營養改善、代謝調理及免疫調節均有良好作用〔3〕。手術創傷使機體在細胞免疫方面不同程度地受到抑制。術后早期EN,能促進腸蠕動,加快腸道激素合成和釋放,從而使消化器官血流量增加,促進切口愈合,有利于機體功能恢復及提高免疫力〔4〕。

老年PD患者圍術期存在免疫功能障礙,是患者術后并發癥發生較高原因之一。目前,圍術期PD患者免疫功能障礙發生機制尚不清楚,但營養不良、手術創傷、腸道屏障功能障礙、內毒素血癥等起重要作用。PD老年患者術后應用EN安全可行,明顯改善營養狀況〔5〕。本研究還發現，EN對免疫功能改善作用并非營養狀況改善所致。近年來,腸黏膜免疫功能受到重視,腸道被認為是機體最大免疫器官,其功能好壞不僅關系到腸黏膜屏障功能,而且與全身免疫功能有關。EN供給腸黏膜免疫細胞足夠營養基質,激活腸道神經內分泌免疫軸,有助于維持腸黏膜免疫和全身免疫功能〔6〕。EN改善PD患者術后T淋巴細胞免疫功能機制可能通過促進腸黏膜免疫功能實現的,但其確切機制有待于深入研究。

4 參考文獻

1王 磊,周亞男，張 強，等.不同途徑營養支持對胃腸道惡性腫瘤術后患者免疫功能的影響〔J〕.中國臨床營養雜志，2007；15(1)：58- 60.

2陳強譜,管清海，張 帆，等.胃癌術后早期腸內營養對T淋巴細胞亞群的影響〔J〕.山東醫藥,2008；48(34):21-3.

3Yermilov I，Jain S，Sekeris E，etal.Utilization of parenteral nutrition following pancreaticoduodenectomy：is routine jejunostomy tube placement warranted?〔J〕.Dig Dis Sci，2009；54(7)：1582-8.

4Hermsen JL，Sano Y，Kudsk KA.Food fight! Parenteral nutrition，enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity〔J〕.Langenbecks Arch Surg，2009；394(1)：17-30.

5Nagata S，Fukuzawa K，1washita Y，etal.Comparison of enteral nutrition with combined enteral and parenteral nutrition in post pancreaticoduodenectomy patients：a pilot study〔J〕.Nutr J,2009；8(1)：24-31.

6Mizock BA ，Sriram K.Perioperative immunonutrition〔J〕.Expert Rev Clin hnmunol，2011；7(1)：1-3.