雙側同期全膝關節置換和單膝關節置換術的臨床療效對比

徐 飛 呂永明 宋鶯春

(承德醫學院附屬醫院骨外三科,河北 承德 067000)

膝關節骨性關節炎在60歲以上老年人群中發病率高達85％〔1～3〕。研究發現，對膝關節疾病進行膝關節置換術是一種療效較為可靠、成功率較高的手術〔4～6〕。本文將本院接受關節置換手術病人納入本次研究調查，分別采用單膝和雙側膝關節置換術，比較兩種手術臨床效果及其相關影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011 年2月至2013年6月到本院治療膝關節骨性關節炎的患者112例，均符合膝關節骨性關節炎診斷標準〔7〕，其中類風濕關節炎43例，骨性關節炎38例，創傷性關節炎21例，其他10例。隨機分為雙側、單兩組，其中雙側組58例，男28例，女性30例，年齡42～74〔平均(54.6±6.8)〕歲，平均住院天數(21.1±0.8)d，其中類風濕關節炎21例，骨性關節炎20例，創傷性關節炎10例，其他7例；單側組54例，其中男26例，女性28例，年齡39～72〔平均(53.8±8.6)〕歲，平均住院天數(20.9±0.9)d，其中類風濕關節炎22例，骨性關節炎18例，創傷性關節炎11例，其他3例。兩組年齡、住院天數、關節炎患病類型方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 雙側組：取患者膝部正中切口，髕骨內側關節囊處切開，髕骨外翻，骨贅和炎癥反應半月板、滑膜、交叉韌帶等病變部位應完全除去。手術過程應保證軟組織狀況良好，松解在合理范圍內，屈伸相等平衡良好，采用指壓實驗法作為參考標準。在置入假體前應檢測力線、軟組織內外側以及運動狀況，測試正常后置入脛骨假體、股骨髁假體、假體襯墊，髕骨在術中不置換。用生理鹽水、稀釋活力碘沖洗,膝關節外側放置負壓引流球，后對創面逐層縫合，對側手術在一側手術結束后再進行。

單膝組：根據患者病情，應保持仰臥位，選擇持續硬膜外麻醉，或是直接選擇對病人實施全身麻醉，本次置換術需配合止血帶進行。手術切口以膝關節正中部位為宜，對膝關節進行常規置換，在術后置換處置負壓引流球，便于將創口內血液、組織液等引流。患者患側肢固定采用下肢彈力繃帶，為預防患者出現下肢靜脈血栓出現，則應對患者注低分子肝素，手術當天使用劑量為常規劑量的一半，術后每日按常規劑量注射，術后7 d改用阿司匹林，劑量為80 mg/d，用藥周期為2～3個月。為防止創口感染，則應對患者進行抗感染治療，一般選用抗生素預防，持續1 w；為緩解術后疼痛，口服塞來昔布鎮痛治療1 w；為增強肌肉功能，在膝關節手術置換術2 d后進行直腿抬高和股四頭肌收縮，增強下肢力量，訓練時間2組/d，每組約25次，直腿抬高角度呈30°左右，術后7 d患者可將直腿抬高角度增加至90°，并配合行走活動。

1.3觀察指標 需密切監測患者手術后體溫變化、總引流量、3 d內血紅蛋白變化值 (ΔHb)、紅細胞壓積變化值(ΔHct)等數據。此外，在對研究對象實施膝關節置換術后，需安排隨訪，時間持續超過半年，對于雙側、單側兩組患者膝關節功能恢復狀況、并發癥發病率、死亡率以及是否存在伴發其他感染(包括上下肢靜脈血栓、肺部感染、肺栓塞和心血管疾病)等。

1.4評價方法 為全面客觀評價本次研究對象膝關節置換術臨床效果恢復狀況，引入美國特種處科醫院膝關節評價(HSS)評分系統評價患者膝關節功能。該評分系統主要分為：患者疼痛狀況、膝關節周圍肌力大小、活動范圍、功能恢復狀況以及屈曲畸形等。對于膝關節局部出現并發癥的發病率，需要對手術創口處進行資料分析處理；對本次研究對象整體狀況進行檢查判定其全身并發癥發病狀況；結合影像學檢查資料，患者臨床表現以及D-二聚體化驗結果，判斷患者肺栓塞發病率；依據患者臨床表現以及多普勒超聲檢查結果，判斷患者深靜脈血栓發病狀況；采集患者術后排出物進行細菌學培養，判斷其感染狀況，若為陽性，則為存在感染。

1.5統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組HSS膝關節評分比較 雙側組HSS膝關節評分為(42.5±2.3)分，手術后半年隨訪后再次評分為(82.9±2.6)分，術前術后比較差異有統計學意義(P<0.05)；單側組術前評分為(43.3±3.8)分，術后半年隨訪后再次評分為(80.6±4.8)分，術前術后比較差異具有統計學意義(P<0.05)，雙側組與單側組術前評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后雙側組顯著高于單側組(P<0.05)。

2.2兩組患者術后觀察指標對比 對兩組患者手術后3 d內體溫狀況、總引流量、ΔHb、ΔHct等指標進行測量，兩組體溫無明顯差異(P>0.05)，總引流量、ΔHb、ΔHb比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后觀察指標比較

2.3兩組并發癥比較 兩組分別接受膝關節置換術后，雙側組行雙側膝關節置換術，出現1例切口愈合狀況不良，發病率為1.72％，尚未出現任何死亡病例；單側組行單側膝關節置換術，出現1例切口脂肪液化、壞死，1例深靜脈血栓，發病率為3.70％，未出現死亡病例。兩組并發癥發生率無顯著性差異(χ2=0.004,P=0.950)。

3 討 論

近年來，我國醫護水平正逐步提高，無論是膝關節置換手術操作成熟度還是麻醉水平等均取得巨大明顯改善，對膝關節炎等膝部疾病的臨床治療效果也隨之提升，有相關臨床領域報道結果稱，所有進行雙側膝關節置換術患者，需要對其是否符合手術標準進行嚴格限制和篩選，以降低其可能存在的感染以及全身并發癥等發病率。為減少病人術中可能存在的痛苦等狀況，需要在手術開始前對患者進行局麻，隨后將患者送入監護室進行鎮痛鎮靜治療；為防止心血管發生心動過速、心律失常等疾病，常服用美托洛爾等藥物加以預防；為減少可能存在的患者水腫或缺氧，可在術中或術后加服利尿劑等，有助于降低感染等。不適宜進行膝關節雙側置換術的情況主要有患者存在嚴重心腦血管病、肝腎疾病、糖尿病等〔8～11〕。

同期雙側膝關節置換術時，開放的創口范圍包括脛骨、股骨以及對應髓腔等位置，創面范圍大，出血量較大，手術后潛在的出血滲血量較多。但在對比雙側同期全膝關節置換與單膝置換時，雙側置換手術的優勢在于可以一次性手術，避免多次手術風險以及增加的相關費用，且雙側膝關節同步進行手術康復訓練，避免單側手術帶來恢復不統一，給病人生活帶來影響。另外在并發癥方面，本次研究中，可能存在的主要問題在于膝關節術后本身并發癥發病率相對較低，納入此次研究病例數量較少，則并發癥病例較低，數據統計可能無法分析其明顯差異。

國際上對膝關節置換術研究較早，在此方面的文獻報道較多，但結論存在差異。Ritter等〔12〕發現，雙側膝關節同期置換術出現靜脈血栓發病率較高，最終患者術后膝關節功能恢復狀況較好，對比單側置換術以及分期置換術后HSS評分相對較高，因此其研究結論是對雙膝同期膝關節置換術應積極推廣。

綜上所述，對于采用膝關節置換術治療膝關節炎等疾病，需要在術前對病人進行嚴格篩查、評估，防止可能存在的基礎性疾病嚴格篩選入選病例，對于可能存在的并發癥需要進行有效預防措施和病期護理，降低并發癥發病率，提高患者生存質量和膝關節功能恢復狀況。因此對此類疾病進行雙側同期膝關節置換術方法更可靠，主要存在的優點在于：手術麻醉次數少；患者術后疼痛持續時間較短；患者康復期短，康復速度快，住院期短；手術臨床效果較好，功能恢復快〔13～16〕。在雙側同期膝關節置換與單側膝關節置換術對比中，前者臨床療效較為顯著，膝關節功能評分對比相對較高，臨床應用價值較高。

4 參考文獻

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