老年患者藥物不良反應的臨床特點

楊志偉 王 瓊 歐陽敏 蹇在金 劉幼碩

(中南大學湘雅二醫院老年科，湖南 長沙 410011)

藥源性疾病已成為人類疾病第4大死因。雖然老年人和成年人發生同一藥物不良反應(ADR)在本質上是相同的，但由于ADR發生于衰老的機體，無論是流行病學、臨床表現、診斷、治療和預后等方面都有與成年人不同之處。本文擬了解老年患者ADR特點。

1 對象與方法

1.1研究對象 2007年5月至2008年2月我院老年病科出院患者1 778例，按亞太地區年齡標準分為老年組(≥60歲)和成年組(18～59歲)。老年組312例發生406例次ADR，其中男229例，女83例；年齡60～98〔平均(77.18±7.21)〕歲。成年組71例發生78例次ADR，其中男51例，女20例；年齡18～59〔平均(49.38±7.79)〕歲。納入標準：年齡≥18歲住院用藥患者。排除標準：①住院期間未用藥物治療；②住院時間<1 d。ADR診斷標準：①存在ADR危險因素；②用藥后發生相應的不良反應；③停藥或減量后癥狀消失；④排除疾病惡化。

1.2ADR分型 根據ADR與藥理作用的關系分為A型和B型。A型又稱為劑量相關的不良反應，為藥理作用增強所致，常和劑量有關，可以預測，發生率高而死亡率低。B型又稱劑量不相關的不良反應，是一種與正常藥理作用無關的異常反應，一般和劑量無關聯，難于預測，發生率低而死亡率高。

1.3ADR分級 (1)輕度：對治療進程無影響、不需停藥、不需處理；(2)中度：直接影響治療、需停藥并作處理；(3)重度：①引起死亡；②致畸致癌致出生缺陷；③對生命有危險并能導致人體永久和(或)顯著的傷殘；④對器官產生永久性損傷。

1.4ADR的防范性評價 根據Hallas等〔1〕建立的定義來評價ADR，分為(1)絕對避免——發生ADR是因為藥物治療措施與目前優質醫療的概念不符合；(2)可能避免——ADR可能通過超越目前優質醫療的要求而避免；(3)不可避免——用任何合理的辦法都無法避免ADR發生。本調查將前兩者合并統稱為可以避免。

1.5方法

1.5.1調查表設計 采用現況調查的方法，以1998 版國家藥品監督管理局制定的ADR報告表為基礎進行預調查，自制住院患者ADR調查表格，并通過再次預試驗進行修改和完善。調查內容包括：患者基本情況、引起ADR藥物、ADR臨床表現和處理方法及預后等。

1.5.2研究人員選擇和培訓 調查前，統一對研究人員進行培訓，明確研究人員職責、研究目的、意義和原則，統一調查標準、調查方法及有關注意事項。

1.5.3資料收集 采用醫院內集中監測法，床位醫生報告可疑ADR(口頭、電話或簡要填表)，研究人員詢問病史和體格檢查，查閱并收集相關資料，填寫ADR調查表。

1.6統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結 果

2.1ADR發生率 老年組ADR發生率(22.9％)明顯高于成年組(17.1％)(P<0.05)。

2.2ADR潛伏期 老年組ADR潛伏期的中位數為2 d，P5為1.2 h，P25為5 h，P75為7 d，P95為60 d。成年組ADR潛伏期的中位數為2 d，P5為1.2 h，P25為3.6 h，P75為4 d，P95為33.6 d。老年組潛伏期明顯長于成年組(Z=-2.466，P<0.05)。

2.3ADR臨床表現 按WHO ADR術語集歸類，兩組臨床表現代謝和營養障礙、低血糖、低血鉀、心血管系統損害、神經系統損害、全身性損害、用藥局部損害、二重感染、老年病五聯癥，均有顯著差異，見表1。

表1 老年組和成年組ADR臨床表現的比較〔n(％)〕

2.4兩組ADR分型分級 兩組都以A型為主，但老年組A型〔348例(85.71％)〕明顯高于成年組〔59例(75.64％)〕(P<0.05)；老年組重度ADR〔99例(24.39％)〕明顯高于成年組〔6例(7.70％)〕(P<0.05)。老年組B型58例(14.29％)、輕度134例(33.00％)、中度173例(42.61％)；成年組B型19例(24.36％)、輕度36例(46.15％)、中度36例(46.15％)。

2.5ADR處理、預后及預防 老年組需停藥者(69.2％)和需對癥治療者(62.1％)均明顯高于成年組(55.1％和38.5％)(P<0.05)。老年組ADR轉歸〔治愈314例(77.34％)、好轉88例(21.66％)、后遺癥2例(0.50％)、死亡2例(0.50％)〕與成年組〔治愈54例(69.23％)、好轉23例(29.49％)、后遺癥1例(1.28％)、死亡0例(0％)〕無統計學差異(P>0.05)。老年組可以避免者76.1％(絕對避免25.6％和可能避免50.5％)明顯高于成年組51.3％(19.2％和32.1％)(P<0.05)。

3 討 論

本研究結果與文獻報道基本一致〔2〕。單純的藥動學和藥效學增齡性變化可使老年人對ADR敏感性增高，有發生ADR的風險；老年人多病共存和多藥合用又提供了藥物-疾病和藥物-藥物相互作用的機會，從而導致老年人ADR發生率比成年人高。由于老年人容易發生ADR，在對老年人進行藥物治療時，不僅要關注藥物療效，更要觀察ADR，要把防治ADR與治療疾病擺在同等重要的位置。

本研究顯示老年組ADR潛伏期明顯長于成年組，這可能與表現形式特殊而未能及時識別、疾病本身掩蓋ADR癥狀有關。老年人ADR潛伏期長提示人們使用藥物治療時，要比成年人花費更長的時間觀察ADR的發生。

老年組低血糖發生率比成年組高，可能與老年人糖尿病患病率高及老年人對胰島素耐受性降低，激素調節功能差有關。老年組低鉀血癥發生率比成年組高，可能與老年人機體內鉀含量低、使用利尿劑多有關。因此，臨床上應加強老年人血糖和血鉀監測，以便早期發現，及時處理。老年組心血管系統損害包括低血壓、高血壓、心動過緩、傳導阻滯等，可能與心血管增齡性變化和高冠心病患病率高有關。老年組二重感染明顯高于成年組，可能與老年人由于感染性疾病患病率高，廣泛而頻繁地使用大量抗生素，可使腸道的敏感株受到抑制，容易引起腸道菌群失調。因此，嚴格掌握抗生素應用指征，用藥后密切觀察有無二重感染，必要時配合使用腸道微生態制劑，以預防二重感染的發生。本調查有5.2％老年人ADR表現為老年病五聯癥(精神錯亂、跌倒、暈厥、大小便失禁、生活能力喪失)，成年組沒有此類表現，這是老年人發病主要見于虛弱、高齡老年人。臨床上要提高認識，減少ADR的漏診誤診。老年人ADR多數是可預測，只要遵循小劑量原則，緩慢增量，密切觀察，就可以避免其發生。ADR分級是用來評價其嚴重程度。老年組ADR重度明顯多于成年組，可能與老年人臟器功能減退，藥物對機體損害程度明顯有關。因此，早期發現ADR，及時處理，可減輕傷害程度。

老年人和成年人ADR處理方法大致相同。但本研究表明，老年組ADR需停藥和對癥支持均明顯高于成年組，這可能與老年人中、重度ADR較多有關。ADR經過適當的處理后，老年組和成年組預后大致相似，大多數都能治愈或好轉，極少數遺留后遺癥，但本組老年組死亡率高于Lazarou等〔3〕報道的0.32％。老年組ADR可以避免(絕對避免和可能避免)明顯高于成年組，可能與老年人ADR A型多有關。雖然老年人ADR發生率高，但其可防范性也高，只要提高認識，老年人ADR是可以防范的。ADR可防范性主要與處方問題、藥物監測、患者依從性有關〔4，5〕，因此，老年人ADR的預防應重點放在這三個方面。

4 參考文獻

1Hallas J，Harvald B，Gram LF，etal.Drug related hospital admissions：the role of definitions and intensity of data collection，and the possibility of prevention〔J〕.J Int Med,1990；228(2)：83-90.

2楊建哲,徐春梅,雷延梅.老年人用藥不良反應及使用原則〔J〕.延安大學學報(醫學科學版)，2006;4(4):79.

3Lazarou J，Pomeranz BH，Corey PN.Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients：a meta-analysis of prospective studies〔J〕.JAMA，1998；279(15)：1200-5.

4Howard RL,Avery AJ,Howard PD,etal.Investigation into the reasons for preventable drug related admissions to a medical admissions unit：observational study〔J〕.Qual Saf Health Care，2003；12(4):280-5.

5Howard R,Averv A,Bissell P.Causes of preventable drug-related hospital admissions：a qualitative study〔J〕.Qual Saf Health Care，2008；17(2):109-16.