改良微血管減壓術治療原發性三叉神經痛188例

劉 晗 杜 捷 曹 宏

(白城醫學高等專科學校,吉林 白城 137000)

原發性三叉神經痛是一種發病率相對較低的神經系統疾病〔1〕。其發病機制尚不完全明確，目前，大多數學者認為該病病因為血管對三叉神經造成壓迫，因此臨床上經常使用微血管減壓術(MVD)進行治療〔2〕。但是，臨床研究發現，MVD實施的方式不同，其療效也各不相同，甚至還存在著無效或者復發的患者〔3〕。本文針對原發性三叉神經痛患者展開改良MVD應用研究，其療效顯著，現對臨床資料進行評估。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2007年1月至2010年12月在我院接受改良MVD治療的原發性三叉神經痛患者188例，男87例，女101例，年齡22～77〔平均(55±2.5)〕歲，病程85 d～11年，平均(5.9年±1.5)年。患者發病之初均呈典型原發性三叉神經痛表現，但26例在接受藥物、γ刀、MVD等方式治療后，均呈現不典型表現，其中13例表現為面部麻木，7例表現為間歇期疼痛，6例表現為面部麻木及間歇期疼痛。將患者分為中青年組與老年組，中青年組年齡22～59歲，103例，老年組年齡60～77歲，85例。所有患者術前均行磁共振成像(MRI)檢查，32例患者能清晰見到責任血管，排除血管疾病以及腫瘤。

1.2手術 以枕下乙狀竇后入路進行手術，骨窗直徑選擇2.5～3 cm，顯微鏡監視釋放腦脊液，認真探查Meckels腔到神經出腦區(REZ)區內所有位置，銳性分離三叉神經，并游離責任血管，解除其對三叉神經造成的壓迫。露出REZ并使用適當的聚四氟乙烯材料(寬0.7～1 cm)對三叉神經痛進行包裹，使三叉神經與血管隔離，鈦夾固定牢固。需要注意的是，固定三叉神經時要使其內側必須緊貼REZ區，并將聚四氟乙烯材料修剪為楔形，然后將其套入三叉神經與腦干間的隱窩中。若手術過程中未探查到責任血管，則需認真察看REZ周圍的小靜脈，若小靜脈存在毗鄰、粘連或者壓迫REZ，必須認真進行分離處理。然后使用聚四氟乙烯材料對三叉神經痛進行包裹。上述操作完成后，沿三叉神經的長軸方向對聚四氟乙烯材料進行整理，避免聚四氟乙烯材料發生扭轉。然后將硬膜嚴密縫合，若患者硬腦膜缺損則行人工硬腦膜修復術進行修復〔4〕。

1.3分類

1.3.1按照壓迫方式與壓迫部位對患者進行分類：無顯著壓迫型31例(16.49%)，責任血管和三叉神經只是簡單的伴行、接觸關系，壓迫部位不明顯；顯著壓迫型74例(39.36%)，責任血管接觸三叉神經，且存在壓迫痕跡、移位現象；包繞粘連型38例(20.21%)，責任血管袢對三叉神經包繞粘連；復雜型22例(11.70%)，責任血管主要為動脈或靜脈，且多部位包繞、壓迫三叉神經；穿插型13例(6.91%)，責任血管貫穿于三叉神經之間；未見責任血管型10例(5.31%)，患者蛛網膜顯著增厚，且對三叉神經牽拉束縛。

1.3.2按照血管類型動脈壓迫型94例(50%)；靜脈壓迫型30例(15.96%)；動靜脈壓迫型54例(28.72%)；未見責任血管型10例(5.31%)。

178例存在責任血管患者中，責任血管位于REZ 97例(54.49%)；位于三叉神經中段63例(35.39%)，位于Meckel′s腔附近18例(10.11%)。在手術過程中，于部分老年組患者的椎基底動脈壁可見粥樣斑塊，且血管多呈“S”狀移位，責任血管主要分布在三叉神經的遠外側部位。中青年組患者多見蛛網膜增厚，且巖上靜脈的分支與主干均增粗發達，責任血管主要存在于REZ，且壓迫三叉神經的血管多為擴張小靜脈。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療效比較 術后老年組有效率為91.76%，中青年組為92.23%，兩組比較無統計學意義(P>0.05)。其中逐步緩解59例(69.41%)vs 84例(81.55%)；顯著減輕19例(22.5%)vs 11例(10.68%)，無效7例(8.24%)vs 8例(7.77%)。

2.2兩組術后并發癥比較 術后兩組患者均出現一定數量的并發癥，經治療后并發癥均痊愈或顯著改善，其中老年組并發癥發病率為34.11%，中青年組為32.04%，兩組比較無顯著統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者并發癥發病情況比較表〔n(%)〕

2.3兩組隨訪結果比較 兩組患者均行3年隨訪，隨訪期間，老年組復發6例(7.06%)，對照組患者復發8例(7.77%)，兩組比較無統計學意義(χ2=0.033 9，P=0.854 0)。

3 討 論

大多數學者認為，MVD是導致三叉神經痛的主要病因，且三叉神經REZ區是最容易受到血管壓迫的位置〔5〕。但是手術治療過程中卻經常出現未見責任血管患者，這說明造成三叉神經痛的病因除MVD外還存在其他原因，這也可能是行MVD治療后存在一定無效率的主要因素。即使行MVD治療后有效的患者，術后仍然存在著一定的復發率〔6〕。研究〔7〕發現，在術后復發的患者中6個月之內復發約62%，術后2年內約90%，2年內若不復發，則2年后幾乎不復發。故本研究隨訪3年，發現復發率遠低于普通MVD治療20%左右的復發率〔8〕。資料顯示，行MVD治療存在一定的復發率可能存在以下幾種原因：①減壓不完全或遺漏責任血管；②手術方式、方法或減壓材料選擇不當；③減壓材料植入不當或植入后移位、滑脫、粘連、形成新的壓迫；④多條責任血管或責任血管為穿插型；⑤蛛網膜出現炎性粘連，對責任血管或三叉神經形成牽拉；⑥未知原因〔9,10〕。本研究改良MVD有效規避了上述幾種情況，因此復發率相對較低。在行MVD治療的過程中，大多數學者認為不應該只是對REZ區的責任血管進行探查和分離，還應該認真探查其他部位或原因不明的責任血管〔11〕。

本研究中，無論是老年組，還是中青年組均存在多種類型的責任血管，其中復雜型患者存在多條責任血管，且責任血管的走向與構筑關系多發生變異，致使三叉神經多處受到壓迫；未見責任血管型患者蛛網膜多變性增厚或廣泛性粘連，或REZ區細小血管增生，纖維組織變性，為此必須對從不同方向的三叉神經進行解剖分離。對復發患者再行MVD，發現復發患者蛛網膜均顯著增厚，且嚴重粘連，REZ區存在大量擴張性細小靜脈。

在探查過程中，大多數老年組患者REZ區未見責任血管，究其原因可能是：(1)患者年齡較大，動脈硬化發生率較高，原本彈性較大的血管與三叉神經之間的緩沖區明顯變小，手術過程中老年組患者血管壁多見黃色粥樣斑塊附著物，提示動脈粥樣硬化可能會對患者產生一定的影響〔12〕。(2)可能是由于血管袢增生、扭曲，對REZ區造成壓迫，甚至一條血管上的多個血管袢會對三叉神經形成多處壓迫〔13〕。對復發病例進行認真探查，提示可能是病情復發或發生術后并發癥的主要因素。

在手術過程中，對于壓迫三叉神經的靜脈血管必須認真處理，若處理不當，不但會發生嚴重的術后并發癥，甚至還會危及患者的生命。本研究中青年組1例術后3 d發生昏迷，行頭部CT復查，提示出現顱窩血腫，腦積水，小腦腫脹等癥狀，分析其原因可能是靜脈血管阻斷不當導致的小腦梗死性出血，行清除血腫及顱窩減壓術后痊愈，后無復發。

盡管術前進行了大量的準備工作，且手術醫生均為本院專家型醫生，但是術后兩組患者均出現超過30%的并發癥，經認真分析，可能存在下面幾種原因：①術中阻斷和三叉神經緊密粘連的小靜脈叢時操作失誤；②過度解剖分離或牽拉Meckels腔的巖上靜脈；③巖上靜脈處理不當，導致三叉神經損傷；④粘連型、復雜型、穿插型責任血管處理不當，壓迫或損傷神經或其他組織〔14〕。

綜上所述，改良MVD治療原發性三叉神經痛近期療效顯著，能夠有效緩解患者劇烈的神經性疼痛，提高患者的生命質量。但是行該種手術治療的患者依然存在著一定的并發癥發生率以及復發率，并且該手術的遠期療效尚不明確，需要進一步探索研究。

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