浙江省民辦養老機構的發展困境與對策

馬慶堃 魏彥彥

(浙江省民政研究中心，浙江 杭州 310007)

我國養老機構發展格局逐漸呈現出主體多元化、對象公眾化、方式多樣化和隊伍專業化等基本特點，2013年我國每千名老人擁有床位數已超過22張。在老齡化持續加速、社會養老服務需求驟增的新形勢下，機構服務總量不足仍是當前階段社會養老服務體系建設的頭號頑疾。大力鼓勵和扶持民間資本介入養老服務業，是目前主要的政策思路。浙江省民辦養老機構發展水平一直走在全國前列。自2000年以來，該省民辦養老機構實現了倍數級增長，總量從87個增加到878個，該省民辦養老機構在發展過程中遇到的困境也具有先發性和典型性等特點，本文歸納和總結該省在這一領域的問題和經驗。

1 人口老齡化新形勢下的民辦養老機構發展現狀

1.1浙江省人口老齡化的階段性特征 據《浙江省2012年老年人口和老齡事業統計公報》，到2012年底，全省60歲及以上老年人口857.69萬人，占總人口的17.87%；65歲及以上老年人口572.69萬人，占總人口的11.93%；80歲及以上高齡老人130.36萬人，占老年人口總數的15.20%。當前浙江省老年人口發展呈現以下主要特征:①低齡老年人口迅速增加。2012年新增老年人口34.46萬。截至2012年底，全省60～69歲的老年人口為477.11萬，占老年人口的55.63%。第一代獨生子女父母陸續進入老年期。預測到2015年，只有一個孩子的老年人將達到154萬人左右，到2030年將達到677萬人左右，其中60～69歲組老年人為440萬人左右。②高齡老年人口持續增長。2012年，80歲及以上的高齡老人比上年同期增加3.76萬人，增長2.97%。預測到2015年，將達到157萬左右，2020年將達到178萬左右，比重分別占總人口的3.24%和3.63%。“十二五”期間，高齡老年人口處在一個平穩增長期。③老年人家庭呈現空巢化趨勢。人口普查資料顯示， 1990年平均家庭戶人口3.46人，2000年2.99人，2010年2.62人。20年內平均家庭戶人口減少0.84人。2012年，全省純老家庭人口數為214.49萬人，占老年人口總數的25.01%，其中城鎮和農村純老家庭人口，分別占城鄉老年人口總數的27.19%和23.96%。④失能半失能老年人數不斷增加。到2012年底，全省有失能、半失能老年人口共73.48萬人，占老年人口總數的8.57%，其中，失能和半失能老年人口分別為24.52萬人、48.95萬人，各占老年人口總數的2.86%、5.71%〔1〕。

1.2民營養老機構的發展現狀 養老機構主要包括養老院、敬老院、福利院、老年公寓、托老所和老年康復醫院等。從機構功能分類來看，養老機構也可分為護理型、助養型、居養型。從投資及經營性質分類來看，養老機構可分為公(國)辦、公建民營、民辦公助、民辦，后三種一般被列入民營養老機構之列。從服務活動屬性分類來看，養老機構又可分為福利性、非營利性、營利性。國辦養老機構為福利性機構，在民政部門登記的民辦養老機構為非營利性機構，在工商部門登記的民辦養老機構為營利性機構。浙江省政府自2006年以來，先后3次以養老服務體系為主題出臺了一系列加快社會養老服務機構建設的扶持政策。到2012年底，全省共有1 969家養老機構，較2005年底增加18.8%；養老床位達到24.8萬張，較2005年底增加102.6%；護理型床位為64 990張，占總床位數的26.2%；2012年末全省入住養老機構老人數為130 659人，入住率達52.7%；每百名老人擁有養老床位數為2.89張，較2010年提高1.31張。

1.2.1機構數量及規模 到2012年底，全省共有878家民辦養老機構，民辦養老床位數為115 865張，平均每家機構約有132張床位。在養老機構數、養老床位數的2項占比上，民辦機構數約占全部機構數的44.6%，民辦養老床位數約占全部養老床位數的46.8%，民辦都接近半數，即將占領“半壁江山”。民辦養老機構數量及規模分布有如下特點：①從地區分布上看：浙東南地區的民辦養老機構發展水平高于浙北和浙西。地處浙東南的溫州、臺州、紹興三地，無論是民辦養老機構數量，還是民辦養老床位數及占比，均高于其他地區；浙北比浙西的發展水平稍好一些。全省民辦養老床位數最多的是溫州市，擁有28 605張，而最低的是舟山市，僅為1 010張。②從規模上看：浙北地區的民辦養老機構規模在全省最高，浙西次之，浙東南除寧波外其他地級市的規模低于全省平均水平。寧波市民辦養老機構規模最大，平均每個機構擁有257.7床位，而規模最小的是舟山市，僅有53.2張。③從投資及經營分類看：大部分民辦養老機構登記為民非性質，工商登記的非常少，仍未登記的機構超過四成。在所有民辦養老機構中，民非登記的占54.33%，工商登記的占2.62%，未登記的占43.05%；在所有民辦養老床位中，民非登記的占61.39%，工商登記的占5.84%，未登記的占32.77%。值得指出的是，溫州、臺州地區的未登記數量占全省未登記總數的80%以上。見表1。

1.2.2政策扶持 目前全省民營養老機構應享受到的優惠扶持政策，主要包括以下方面：①財政補貼：自2012年起，省財政對用房自建、床位數達到20張及以上、符合有關部門規定資質條件的非營利性民辦養老服務機構，按核定床位一次性給予每張床位6 000元補助；對租用用房且租用期3年以上的非營利性民辦養老服務機構，達到前述條件的，省財政按核定床位給予每張床位每年1 000元補助，連續補助3年。在此基礎上適當提高對護理型養老服務機構的床位補助標準。②用地：對福利性和非營利性養老服務機構項目建設用地，采用政府劃撥方式供地；對營利性養老服務機構項目建設用地，可根據土地用途，依據養老服務機構具體類型，參照成本逼近法等方法進行地價評估后，采取招標拍賣掛牌出讓方式供地。鼓勵用地單位在符合城市規劃的前提下，充分利用工業廠房、倉儲用房、學校、辦公樓等存量房產和土地興辦養老服務機構，支持農村集體經濟組織使用村級建設留用地興辦養老服務機構。③減免有關稅費：養老院提供的育養服務免征營業稅；對符合條件并認定為非營利性組織的養老服務機構的收入，免征企業所得稅；對企事業單位、社會團體和個人等社會力量通過非營利的公益性社會團體、基金會，或者國家機關向福利性、非營利性的老年服務機構的公益性捐贈支出，按規定予以稅前扣除；對福利性、非營利性的老年服務機構自用的房產、土地免征房產稅和城鎮土地使用稅；對養老院占用耕地免征耕地占用稅；社會福利院、敬老院、養老院、老年公寓等養老服務機構，繳納水利建設專項資金確有困難的，報經稅務部門批準，可予以減免照顧。政府主辦和特許經營的供水、供電、供氣、通信、有線(數字)電視等經營單位，應為養老機構提供優質服務和優惠收費。其中，用水、用電、用氣等價格與居民用戶實行同價；免收養老機構電話、有線(數字)電視、寬帶互聯網一次性接入費，養老機構有線(數字)電視基本維護費標準按不高于當地居民用戶主終端基本維護費標準的50%協商收取。④給予從事養老服務工作的相關高校畢業生一次性獎補：入職本省非營利性養老服務機構，從事養老服務、康復護理等工作的高等院校、高職(包括杭州師范大學成人教育養老服務與管理專業)、中等職業技術學校畢業生，滿5年后并符合相關條件的，給予一次性獎補。高等院校畢業生獎補費為本科40 000元，專科(高職)畢業生為26 000元，中等職業技術學校畢業生獎補費21 000元。8家骨干民營養老機構問卷調查結果，在公共財政補貼上面，5家享受到一定補貼；在用地方面，1家享受到政府劃撥；在減免稅費方面，8家用電、7家用水、6家有線電視等享受到優惠政策，2家燃氣和1家車船稅享受優惠政策。見表2。

表1 浙江省民辦養老機構數量及養老床位分布情況(n)

表2 8家民辦養老機構實際享受到的扶持政策情況

1.2.3經營情況 8家民辦養老機構，平均入住率為59.2%，略高于全省養老機構平均入住率。失智老人占13.9%，失能老人占17.5%，失獨老人占10.7%，其他老人超過一半，約占54.8%。見表3。目前民辦養老機構的日常收入構成主要由護理費、床位費、伙食費3項組成。8家機構盈虧情況與國內其他地區的民辦養老機構大致相同。

1.2.4服務隊伍 養老機構人員一般由管理人員、護理人員和其他人員(如清潔、保安等)組成。8家機構中，管理人員占19.3%，護理人員53.1%，其他人員占27.6%。護理人員數占入住老人數的平均比例為10.7%，意味1個護理人員平均要護理10位入住老人。F和C這兩家機構的這個數字超過15%，1個護理人員需要護理7位老人；B的這個數字最少，僅為5.4%，1個護理人員需要護理18位入住老人。初級護理人員是目前護理崗位上工作人員的主力軍，中高級護理人員較少。8家機構的護理人員中，有高級護理職稱的人占2.6%，中級占19.9%，初級占51.3%，未參加過專業培訓的人員占26.2%。見表4。

表3 8家民辦養老機構經營概況

表4 8家民辦養老機構服務隊伍情況(n)

2 現階段民營養老機構的主要發展困境

2.1融資渠道缺乏 當前該省民辦養老機構健康發展的最大障礙，就是資金短缺和融資困難問題。除了投資人自身的資金外，目前的合法籌資途徑還包括銀行貸款和公共財政補貼。大多數機構沒有房產的所有權和土地證，也就無法得到銀行貸款。8家機構只有1家能夠尋求到銀行借貸，其他幾家均依靠自有資金經營。4家得到政府的床位建設補貼，4家拿到運營補助。

2.2專業人才不足 一是專業護理人員稀缺。大多數機構的護理人員主要由外來大齡婦女擔當。二是護理人員流動性較大。受服務業人力資源成本上漲、護理員勞動強度過大和社會認同感過低等因素影響，民營養老機構的護理員隊伍穩定性比較差。

2.3扶持政策不實惠 該省扶持養老機構發展的政策，主要由財政補助，用地支持，用電、水、氣、有線電視及一些稅費減免等組成。但操作時有著明確的分類分層實施辦法，對公辦機構的支持力度最大，在上述各項政策中均有實質性支持，對非營利性民營養老機構的支持力度次之，對營利性機構的支持非常小。公辦機構由國家投入，管理人員工資是財政撥付，進入養老服務市場，基本上屬于“零成本競爭”；不良的競爭環境，給民間資本介入養老機構發展的前景帶來負面影響。

2.4行業監管體系不完善 主要體現在以下方面：一是布局規劃不科學，深陷建設“大而全”設施的誤區。“百名老人床位率”雖是國際上評價一個國家(地區)養老設施供給水平的重要參考標準，但使用時也要考慮到人口密度和養老需求的實際分布狀況。目前國家、省、市、縣等各級政府均把它作為推動社會養老服務體系建設的硬性標準，過于強調設施建設要規模大、功能齊全、輻射面廣，而忽略了老年人的實際需求，由此帶來了低標準、重復建設、社會福利資源二次分配不公等消極影響。北歐及日本近年非常流行“UNIT”式機構逐漸模式。二是管辦一體，有失公允。自從社會福利社會化推行之始，政府有關部門既當裁判員又當運動員的管辦一體制度，就成了民間資本加快介入社會養老服務領域的擋路石。政府在實際指導和監管工作中包攬過多，主導成了主辦，主管成了統管，使得民營機構無法與公辦機構公平競爭，把民營機構逐漸推向了行業的從屬地位。另外，公共財政補貼向福利性和非營利機構傾斜，引導了一些民營機構形成了“官附性”利益取向，不利于公平競爭環境的形成。三是行業標準缺少法律法規依據。養老機構的登記程序繁瑣復雜。民辦養老機構如果要想登記注冊，首先要找有一個監管自己的部門實體，取得該部門的同意，才能到民政部門申請辦理登記手續。此外，養老機構的具體服務內容、服務標準和服務質量評估等制度過于守舊。

2.5風險分擔機制缺位 8家機構中只有2家參加了機構綜合責任保險，其余幾家仍未設立意外事故風險分擔機制。民營養老機構為了應對意外事故帶來的風險賠償責任，往往在老人入住前通過與其家屬簽訂相關協議，規避風險。與醫療行業相似，養老機構同樣面臨服務過程中發生意外時責任難以判定的問題。意外事故一旦發生，仍會導致了民辦機構陷入醫療護理糾紛多、賠償風險大的境地。國內針對機構中發生的護理責任保險機制，最早于2007年在上海浦東首先推行，隨后幾年，江蘇、山東、北京等地也在逐步探索和完善。2011年4月，浙江省正式發布了浙江省政策性養老機構綜合責任保險方案(試行)》和《浙江省政策性養老機構綜合責任保險裁定標準和裁定辦法》，明確了具體的參保條件、裁定標準和賠付辦法。但是它畢竟是一個剛剛推行的險種，在許多地區仍處于試行階段。

2.6原因分析

2.6.1入住老人的機構養老服務需求：基本型+發展型 它實際上包括老人及其主要家庭成員的機構養老服務要求。選擇民營機構養老的人中，主要包括健康老年夫婦、健康獨居者、家庭成員無法照顧的失能老人、失智老人，以及部分“五保和三無”老人。他們及其家庭成員需要的服務包括食宿、護理、精神慰藉等，在每類服務中又有層次化分別。雖然每個人的服務需求不盡相同、非常個性化，但實際上，按照層次需要理論，仍可以大致分為兩個級別的服務需要：基本型(或生存型)、發展型(或享受型)。傳統的社會養老服務需求是基本型的，入住老人是社會底層人群，只要保障他們的基本生活需求就行。發展型養老服務已成為現在及將來一段時間里愿意入住機構養老者更為重要的服務需求。

2.6.2當前民營養老機構的真實經營動機：分一杯羹 民營養老機構舉辦的資金來源主要是社會組織或個人出資。由于目前我國在稅收優惠、社會捐贈等方面并沒有對社會慈善形成成熟、合理、鼓勵性強的法律法規，因此機構投資人選擇將自己私人財產投入到養老服務領域，開展營利性經營活動。現有的扶持政策主要向非營利性機構傾斜。該省民營養老機構的舉辦者中，雖然不乏一些真心做公益而且有一定經濟實力的社會慈善家和社會慈善組織，但更多地舉辦人卻是因為看到了老齡產業的巨大市場份額和美好的發展前景。

2.6.3政府對民營機構的角色期待：分擔福利責任+少逐利 提供非營利性社會養老服務，是我國政府目前對民間資本創辦社會養老機構的主要期待所在。傳統的機構養老責任只限于滿足社會底層人士的基本型社會養老服務需求。政府動員民間資本和社會力量介入社會養老服務領域，分擔一定的福利責任，由多元性主體共同構建一個全民共享、適合發展型增長趨勢的社會養老服務體系，成為一個必需的戰略選擇。經典福利多元主義理論認為，市場、國家和家庭在社會中提供的福利總和構成社會總福利；隨后又更進一步，福利責任不僅僅由國家或市場來承擔，其他社會主體如個人、家庭和志愿組織、民間機構等也應是提供者。

2.6.4三方的合作困局分析 在社會養老服務體系框架下比較各方的合作出發點，不難看出各方尋求的目標不盡相同。①入住老人與民營養老機構：互不信任傾向。對可選擇的養老機構進行比較，是入住老人及其家庭成員實現自身利益最大化的主要方法。民營機構的經營邏輯是如何更快提高投資的收益率，基本途徑是賺取成本與收費間的利差，具體表現是或者高成本高服務，或者低成本低服務。在現實合作中，雙方都產生了不信任的傾向，逐漸形成了目前的合作困局。服務收費不定期提價或者盡量壓縮服務運營成本，往往是機構調節自身收益的主要工具。②入住老人與政府：尋求最大化公平。老年人對政府的養老服務訴求就是公平分配社會養老服務資源。政府在分配社會養老服務資源時要全盤考慮，協調各方利益，最優選擇一般是從基本國情出發，優先保障底層人群的基本型養老服務需求，而將大眾化的發展型養老服務需求推向市場和社會。個別地區社會養老資源分配不公的現象時有發生，新建的公辦養老機構開始追求規模宏大和功能齊全，逐步背離其保障底層人群的基本型養老服務需求的出發點。③政府與民營養老機構：營利與非營利。兩者間相悖的利益出發點是三方合作困局產生的主要根源。政府在制定公共政策時，已經把社會養老服務放在準公共產品序列內，將基本型社會養老服務列為國家推行基本公共服務均等化的重要內容之一。在推行社會福利社會化中，為預防和控制民間資本產生過多逐利的沖動，政府通過分類扶持民營養老機構的策略來鼓勵民間力量從事非營利性服務。民營養老機構為了贏得發展機會，往往在營利與非營利間搖擺不定，實則變相獲得利益。由于企業自律和行業互律機制尚不健全，一些非法獲利手段應現實環境而生。

3 對策性建議

3.1創新社會養老服務管理機制，賦予民營養老機構一定的合理的剩余索取權 新公共管理理論認為，政府應更加關注服務效率、效果和質量，提供多樣化的服務必須以市場需求和顧客需要為導向；政府注重放權，應減少層級、授權和分散決策權、改變復雜的程序和規則，從而有效地解決問題；政府應減少行政規制，緊抓績效控制，采用私人部門管理成功經驗，合理引入市場機制。在公共服務領域必須打破政府壟斷，引入競爭機制，發揮政府、市場和非營利組織的作用〔3〕。政府從福利的直接提供、財務承擔和業務監管等層面不斷后撤，只承擔托底和宏觀引導責任，鼓勵各類社會服務機構競爭，把部分服務交給民間社團和市場來承辦〔4〕。

剩余索取權分配是一種有效的激勵方式，其機制在于讓經營者成為機構的股東或虛擬股東，使其與其他股東形成利益共同體，由此形成共同的利益取向。在目前的民辦養老機構管理制度框架下，舉辦者喪失了民辦養老機構資本的自由流轉權、剩余索取權和使用權。賦予民營養老機構一定的合理的剩余索取權，意味著可以讓經營者分享正常的服務利潤，激發民間資本的投入積極性和經營能動性。

3.2加強扶持和監管，確保資源分配實現公平效率的平衡 調整公共財政投入、包括彩票公益金的投資方向和方式，更多地采取基金扶持、貸款貼息、購買服務等“間接投資”的方式支持社會力量參與當前和今后缺口巨大的護理型養老機構建設和改造。明確政府重點扶持面向空巢高齡老人、失能失智老人的助養型中小型養老機構建設，調整現行的養老床位補貼和運營補助辦法，逐步扭轉社會公眾對社會福利資源再次分配不公的觀念。逐步放棄“百名老人床位率”這一硬件設施考核指標，代之以切合當地實際老人需求的養老機構建設規劃，強調區域布局和服務覆蓋面，加強環境設施評估和人力資源服務評估。加快完善行業監管制度和機制。推進社會養老服務管理立法，明確行業的服務主體、性質、內容、標準和質量評估。完善并全面推行民營養老機構綜合責任險制度。

3.3提高機構自律與行業互律機制建設 各級政府通過制定相關法律法規政策，增強民辦養老機構的自主能力、培育服務精神。引導民營養老機構建立健全其財務制度和組織制度，樹立合法營銷觀念，建立可持續性的融資渠道。良好的行業互律機制可以鼓勵民營養老機構樹立行業規范和提高自身的公共道德，約束和規范著每一個民營養老機構的經營行為。

3.4重視專業化服務人才培養和建設 提高養老護理崗位的社會認同感，著力提高他們的社會地位和薪酬待遇。加快完善養老護理領域的職業職稱評價制度和管理辦法。加強機構人力資源評估和監察制度建設，科學合理制定勞動用工時間。繼續在各省各地全面推行從事護理崗位的專業人才補助制度，吸引專業人才向一線護理崗位流動。建立定期護理專業技能培訓制度，納入機構年度檢查內容。探索建立在機構養老服務中引入專業社會工作人才的機制，推動養老機構開發社工崗位。開展社會工作的學歷教育和資格認證。支持養老機構吸納就業困難群體就業。加快培育從事養老服務的志愿者隊伍，實行志愿者注冊制度，形成專業人員引領志愿者的聯動工作機制。

4 參考文獻

1浙江省老齡工作委員會辦公室課題組.發展中的老年保障事業：制度與政策〔M〕.杭州：浙江大學出版社，2013：5-10.

2全國老齡工作委員會辦公室.民辦養老機構基本狀況調查報告〔R〕.2010.

3丁元竹.我國社會組織的管理創新〔J〕.瞭望，2008；(12)：64.

4黃黎若蓮.“福利國”、“福利多元主義”和“福利市場化”探索與反思〔J〕.中國改革，2000；(10)：62-3.