子宮內膜癌術后10年生存因素的分析

蔡 昱 翟建軍 段仙芝 何 川 戰 媛 崔 媛

子宮內膜癌是女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一,占女性生殖道腫瘤20%～30%。近年來的發病率呈逐漸上升趨勢，因此子宮內膜癌生存期、子宮內膜癌生存率的問題一直是人們關心的一個重要問題。本文旨在研究1998年1月-2000年1月北京同仁醫院婦科手術治療的Ⅰb～Ⅱa期子宮內膜癌患者169例，其中生存至2010年12月有126例患者，對其臨床資料作一回顧性分析，以探討影響子宮內膜癌患者術后生存的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據FIGO分期選擇Ⅰb～Ⅱa期子宮內膜癌患者169例，均行根治術，且術后分別行放療、化療、孕激素治療者有56、50、52例，未接受任何治療患者11例。凡浸潤肌層、細胞學分級差、淋巴結轉移、術后復發者分別于術后3周輔助放療、化療，孕激素受體(PR)陽性者用孕激素治療。術后病理分級G151例、G273例、G345例；浸潤肌層<1/2 94例，≥1/2 65例；淋巴結轉移25例，無淋巴結轉移144例；大體分型為局部型87例，彌漫型82例。

1.2 隨訪

本組對子宮內膜癌切除術后恢復良好出院病例，進行逐年隨訪至2010年底。隨訪時間均在3年以上，隨訪率達93%，3年以上生存率達92%(155/169)，5年以上生存率達82%(139/169)、10年以上生存率達74%(126/169)。169例患者中死亡40例，死于第二原發癌4例、死于腫瘤復發或轉移12例、非癌死亡15例，死因不明者9例。

1.3 統計學處理

數據分析應用SPSS 17.0軟件包。應用Kaplan-Meier法計算累計生存率、各因素間比較采用卡方檢驗。首先將臨床參數進行單因素分析，然后再應用COX模型進行多因素分析。

2 結果

2.1 10年生存率的單因素分析結果

單因素分析結果顯示預后影響因素有：腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、細胞學分級、術后輔助治療(P<0.05)，但腫瘤大體分型對預后無顯著影響(P>0.05)，見表1。

表1 各臨床參數與患者生存率的關系

*為術后輔助治療與未治療者比較。

2.2 術后不同治療方法對10年生存率的影響

術后輔助放療、化療、孕激素治療三者生存率比較無明顯差異，見表2。

表2 術后不同治療方法生存率情況比較

2.3 10年生存率的多因素分析結果

將上述各相關因素引入COX模型，經逐步回歸分析選出與預后相關的獨立因素為：腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移、術后放療，見表3。

表3 COX模型多因素分析結果

3 討論

子宮內膜癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤之一，隨著醫療水平的提高，子宮內膜癌的發病率呈持續上升趨勢。由于子宮內膜癌具有生長緩慢，擴散和轉移較晚，出現癥狀較早的特點，確診比較簡單容易，多數患者診斷時病變比較早，手術治療使其主要的治療手段，療效也較好。但早期患者仍有20%復發，且預后不良[1-2]。所以，術后根據病理分級極高危因素采用術后輔助治療是必要的，主要是放療、化療、內分泌治療等。目前，子宮內膜癌Ⅰb～Ⅱa期首選手術治療，其5年生存率一般報道為60%～70%[3]。本組病例3、5、10年生存率為90%、82%、73%。但子宮內膜癌手術切除后生存與多因素有關，現對預后有顯著影響的因素作一回顧性分析。

3.1 各臨床參數與預后的關系

本組結果顯示細胞學分級高患者10年生存率明顯高于細胞學分級低的患者，并且細胞學分級不同10年生存率差異有非常顯著的意義(P<0.05)。一般來說細胞學分級越差，腫瘤越易轉移,浸潤能力越強。本組腫瘤浸潤肌層<1/2的10年生存率明顯高于浸潤肌層≥1/2的患者。此與北美GOG的多中心大組(895例)分析結果一致即影響Ⅰ-Ⅱ期預后的主要因素中肌層浸潤是最重要的一個因素。事實上生存率與局部復發，淋巴管的擴散，以及肌層浸潤有密切關系，其中深部肌層浸潤是腫瘤進展和擴散的重要指標。因此術前對肌層浸潤的估價顯得頗為重要，數千例陰道B超(TVS)及近年來采用MRI對肌層浸潤的判定，可提供術前的參考[1,4]。本組淋巴結轉移的生存率明顯低于未轉移的患者，其10年生存率分別為：17%、78%。表明淋巴結轉移程度與10年生存率的差異也有高度顯著性差異(P<0.05)。這兩者經多因素回歸分析。腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移程度均是影響預后的獨立因素，而且淋巴結轉移與浸潤深度成正比即浸潤越深則淋巴結轉移率越高。子宮內膜癌越早，浸潤越淺，多無淋巴結轉移，手術切除越容易根治。而且系統淋巴結清掃術在中等和高風險的子宮內膜癌患者的整體存活率增加，所以子宮內膜癌的早期發現、早期診斷與早期手術切除治療是提高生存率的關鍵[5-6]。

3.2 術后放療、化療、孕激素治療與預后的關系

本組病例報道術后接受放療或化療或孕激素治療的患者10年生存率均高于未行任何治療的患者(P<0.05)。但是術后放療、化療、孕激素治療三者均對生存率的影響無顯著性差異(P>0.05)。此與Tanz等[7]報道的手術加輔助治療均可提高5年生存率，但是放療并不尤于化療或孕激素治療的報道相一致。說明輔助放療、化療或孕激素治療均可提高患者治愈率，降低復發率[8]。雖然子宮內膜癌目前最為有效的治療方法是手術切除，但對侵襲期的子宮內膜癌卻很難取得療效，所以，為了防止子宮內膜癌復發轉移，臨床上根據患者的具體病情和身體情況術后應給與放療、化療和孕激素等綜合治療彌補手術中的不足，對于未能清掃掉的陽性淋巴結及腫瘤浸及漿膜外的組織作一補充治療，積極有效地防止子宮內膜癌細胞復發轉移，

提高腫瘤局部控制率和完全緩解率，從而提高子宮內膜癌生存率。對于子宮內膜癌Ⅰb～Ⅱa期的分化差的、肌層有浸潤、有淋巴結轉移的患者或晚期患者，行化療+手術+放療是否比行單純手術+放療或化療或孕激素治療的預后效果好呢？尚待進一步研究。

[1] 楊琳琳，黃運超，楊宏英，等.MRI灌注、PTEN蛋白表達對子宮內膜癌肌層侵犯的評估〔J〕.實用癌癥雜志，2009，24(5)：479-482.

[2] 徐曉穎，邵衛仙，李國權，等.影響子宮內膜癌術后放療療效的相關因素分析〔J〕.實用癌癥雜志,2010,25(6)：652-656.

[3] 魏麗惠，錢和年.婦科腫瘤手冊〔M〕.北京：人民衛生出版社.2001：94-103.

[4] 郎景和.子宮內膜癌診治的幾個問題〔J〕.中華婦產科雜志2000,35(5)：261-263.

[5] Kim HS,Suh DH,Kim MK.Systematic lymphadenectomy for survival in patients with endometrial cancer:a meta-analysis〔J〕.Jpn J Clin Oncol,2012,42(5):405-412.

[6] Hill EK,Dizon DS.Medical therapy of endometrial cancer:current status and promising novel treatments〔J〕.Drugs,2012,72(5):705-713.

[7] Tanz R,Mahfoud T,Bazine A,et al.Endometrial stromal sarcoma:prognostic factors and impact of adjuvant therapy in early stages〔J〕.Hematol Oncol Stem Cell Ther，2012,5(1):31-35.

[8] 崔李寧，陳寶鈞.Ⅰ期子宮內膜癌128例治療及預后臨床分析〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2003,4(3)：173-175.