損傷控制骨科技術在嚴重骨盆骨折救治護理中的應用

劉 慧 李忠海 張春麗 雙 峰

1.北京軍區總醫院急診科，北京 100700；2.解放軍總醫院第一附屬醫院骨科，北京 100048；3.解放軍第九四醫院，江西南昌 330002

1983 年，Stone 等[1]最早提出了損傷控制理論的概念，它是指患者急需手術但其生命體征不穩，應采用創傷小而簡便有效的應急手術方法處理致命因素損傷，等待進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性創傷。近年來，損傷控制理論的概念已從早期集中于腹部創傷逐漸發展到胸心外科、骨科等專科[2-5]。 20 世紀90 年代以來損傷控制骨科（damage control orthopedics，DCO）技術在骨科臨床實踐中得到了廣泛應用，其強調分步救治，初期僅給予止血、臨時固定，監測生理指標，處理合并傷及并發癥，待各項生理指標穩定時再行確定性治療[6-10]。 骨盆骨折是易致患者死亡的骨科急診創傷，病死率一般為10%～26%，合并有大出血者可達50%～60%，如何在第一時間對急診骨盆骨折患者進行創傷控制，是提高骨盆骨折患者生存率的關鍵[11-15]。2009 年6 月～2013 年12 月本研究利用DCO 技術救治23 例急診骨盆骨折患者取得了滿意的臨床療效，并發癥及死亡率明顯降低，現將其臨床資料及隨訪結果進行回顧性分析，并探討其臨床可行性。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男14 例，女9 例；年齡35～54 歲，平均（43.2±10.0）歲。 致傷原因：交通事故13 例，高處墜落8 例，壓塌傷2 例。 傷后30 min～3 h 就診，平均（0.5±0.0）h。Tile 分型：A 型13 例，穩定骨折；B 型7 例，旋轉不穩定但垂直穩定；C 型3 例，旋轉與垂直均不穩定。 開放性骨盆骨折2 例，閉合性21 例。 合并顱腦損傷1 例，脊柱損傷2 例，肋骨骨折致血氣胸1 例，直腸尿道損傷1 例，腹腔臟器損傷2 例，四肢長骨骨折5 例。所有病例到達急診時均存在不同程度的休克。

1.2 救治方法

需全面評估患者病情，明確最危險的致命傷，經填塞、加壓包扎止血后，迅速建立靜脈通路進行補液，骨折部位固定后搬運。 在轉運的過程中，密切觀察患者病情變化， 根據病情提前聯系好相關科室做好準備，縮短了患者接受專科治療的等待時間。 應用DCO救治一般分3 個階段：第1 階段需要建立多處靜脈通道，快速輸液、輸血以補充血容量，如需要可行骨盆外固定架固定來減少骨盆出血；并傷口行清創止血包扎。第2 階段，控制骨盆出血后，積極糾正酸中毒，改善凝血的功能，防止多器官功能障礙的發生。 第3 階段待生命體征平穩后，必要時可行骨盆內固定治療[7]。

1.3 急救護理

1.3.1 全面觀察與評估 護理人員首先應快速全面評估患者的傷情，立即判斷意識狀態和是否存在通氣障礙，用手觸摸患者的肢端溫度并了解周圍靜脈充盈情況，認真詢問病史。 根據患者的受傷機制、臨床表現、生命體征以及X 光片或CT 等影像學檢查，可有效判斷骨盆骨折合并出血的危險性及出血量。了解是否存在口干、口渴、身體發冷等休克早期表現；有無胸痛、胸悶以及呼吸困難；有無腹痛、腹脹、憋尿的感覺；觀察受傷肢體的血運、溫度、遠端動脈搏動、感覺及活動情況。 密切觀察病情變化，在記錄患者的血壓、脈搏、意識同時，需要記錄和液體出入量以及尿量變化，以及患者皮膚黏膜彈性及色澤、甲床充盈時間等。 護理過程中特別是冬天應注意保溫，室溫調至20℃為宜。昏迷患者還應注意呼吸道管理，保持呼吸道通暢，給予大流量吸氧。 盡量減少患者的搬動，避免加重損傷和出血。 做好疼痛管理，減輕疼痛刺激。 做好心理護理，安撫患者情緒，降低心理負面影響。

1.3.2 失血性休克的控制 迅速進行生命體征監測，吸氧并常規留置導尿。 根據患者影像學檢查、臨床表現及生命體征判斷骨盆骨折合并出血的危險性及出血量。迅速用16～18 號靜脈套管留置針在上肢建立至少2 條外周靜脈通路補充血容量，避免選用下肢靜脈，首選大血管如鎖骨下靜脈、PICC 等，以確保液體的順利輸入。 嚴重休克時，周圍靜脈塌陷，穿刺困難，為確保靜脈通暢，盡早行中心靜脈置管并監測中心靜脈壓。 靜脈通路應首先用平衡液快速滴注，符合先晶體后膠體原則。 早期輸液速度可達2000～3000 mL/h，以維持有效循環。 通過監測心率、血壓、中心靜脈壓、尿量變化指導補液的量與速度：中心靜脈壓正常為0.49～0.98 kPa（50～120 mm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa）；高于1.47～1.96 kPa（150～200 mm H2O），則提示右心功能不全并有發生肺水腫的危險；如<0.49 kPa（50 mm H2O），說明血容量不足，應繼續加快輸液速度。 也有學者研究主張在止血前不需要過度提高患者血壓，只需維持平均動脈壓（MAP）在60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），將血壓維持在重要器官缺血閾值之上，最大限度發揮機體自主止血功能并提升長期存活率，待出血控制后再行常規的容量復勢[10]。

1.3.3 骨盆穩定及失血的控制 骨盆骨折移位可加重出血和毗鄰臟器損傷，因此骨盆制動很重要，在病情危重期間宜行簡單的外固定及牽引，以保護骨折端附近的血管神經，防止繼發出血。床單環扎法，因易獲取和操作簡便是急診情況下最為常用的方法。抗休克褲也是重要的穩定方法，通過壓迫雙下肢及下腹部而使外周血管外壓力增高，起到壓迫止血和升壓的作用，在具有抗休克作用同時，有固定骨盆骨折作用。 北京軍區總醫院（以下簡稱“我院”）急診科常用外固定架早期穩定骨盆，外固定架固定后常規攝骨盆X 線片了解移位糾正程度，指導患者早期進行床上活動，以減少壓瘡和下肢靜脈血栓形成。 觀察病情變化、針眼滲血情況，針眼處定期消毒，避免過多搬動患者，為擇期手術贏得時間。腹膜后腔隙容納大約4000 mL 血液時所產生的壓力，可對盆腔內小血管的出血起到填塞止血作用，因此對后腹膜完整患者，若補充了充足的液體和血液，多數的患者可以獲得血流動力學的穩定。若是開放的骨盆骨折，行局部填塞紗塊，應準確記錄紗塊數量，使用血管夾而避免直接用血管鉗鉗夾血管，以防止造成血管不可逆的損傷。 如果血壓不升或上升后很快又下降，說明患者有活動性出血，應提醒醫生明確是否有其他臟器損傷。

1.3.4 合并傷的觀察與護理 骨盆骨折常合并胸腹、尿道、膀胱、脊髓等損傷。傷情初步判斷后護理人員需協助醫生進行損傷的進一步檢查和確定性治療，這往往與抗休克同時進行，因此，重度骨盆骨折的急救需要有經驗的護理團隊相互配合。觀察腹部情況，如腹痛、腹脹和腹肌緊張等情況。如無法糾正休克癥狀或進行性腹脹，應考慮行剖腹探查術。在抗休克同時，注意發現骨盆骨折的并發癥。若雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時，則尿道損傷的發生率較高，需注意是否有會陰部淤血腫脹、血尿、無尿和排尿困難等表現，常規予以留置尿管。 若女性患者有陰道流血，考慮陰道損傷應請婦產科會診。患者如出現腹股溝部震顫感和震顫音，足背動脈搏動減弱或消失，則可能是股動脈、髂外動脈損傷，需提高警惕。若出現肛門內出血，則需考慮直腸損傷可能。患者出現下肢運動障礙、感覺異常，則應考慮脊髓神經損傷可能。

1.3.5 心理護理 骨盆骨折嚴重患者由于傷情重，可能會存在焦慮和恐懼，需要護理人員加強心理護理，主動與患者溝通。 講解骨盆骨折有關健康常識，并舉恢復較好的相同病例增加精神上的信念；同時多與家屬溝通交流，發揮家庭和社會支持系統的作用，幫助患者樹立戰勝疾病的信心并積極配合治療和護理。

2 結果

本組23 例患者全部在我院急診科接診60 min內均完成初步檢查和治療，并安全送達相應的專科繼續治療。其中僅1 例患者入院后因骨盆骨折合并腹腔臟器多處損傷，導致多器官功能衰竭死亡，其余患者均康復后出院。

3 討論

近年來，骨盆骨折常采用手術治療，而重度骨盆骨折伴隨失血性休克、合并傷多，傷情嚴重，此時若行一期手術治療，將會給患者造成致命性的打擊。 損傷控制理論的建立對嚴重多發傷的救治提供了新思路，具有里程碑意義，它的目的是使患者受到第一次創傷后的處置打擊最小化，更多地是強調避免患者出現不可逆的生理學損害，而不是一期修復損傷，以達到提高患者嚴重多發傷的生存率[7-15]。

DCO 理論強調分階段救治，目標明確，即第1 階段挽救患者生命，第2 階段穩定生理功能，第3 階段單純的內固定治療。護理人員應細致了解并掌握該項技術，可以明確護理目標，把握各個階段的護理重點，能及時準確地提供病情信息，為嚴重創傷的救治奠定基礎。 對于嚴重骨盆骨折患者，護理人員應遵循規范的臨床護理路徑，爭分奪秒完成各項初步檢查，以最快的速度安全護送患者至專科進行后續治療。我院創傷急救中心通過對嚴重骨盆骨折患者進行損傷控制的護理，仔細觀察生命體征，了解各項化驗指標，及時為醫生提供有利的信息，為患者的搶救和治療贏得寶貴的時間，本組病例除1 例較重死亡外，其他病例均得到了很好的救治，未發生嚴重并發癥，得到了很好的臨床療效。

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