胸腔鏡小切口手術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者CRP、TNF-α及IL-6等指標(biāo)水平的影響

張午臨 劉 暉 賈 濤 張云杰

肺癌是肺部最常見的惡性腫瘤，其中非小細(xì)胞肺癌則占肺癌總數(shù)的80%，且發(fā)病率和死亡率仍在繼續(xù)迅速上升。目前手術(shù)治療仍是非小細(xì)胞肺癌的最重要的治療方法之一[1-3]。我們的研究試圖通過比較在臨床應(yīng)用中胸腔鏡小切口手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)后患者創(chuàng)傷指標(biāo)和術(shù)中、術(shù)后情況，客觀評價兩者之間的差別，探討其可能的微創(chuàng)機(jī)制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院近年來收治的115例非小細(xì)胞肺癌患者，按手術(shù)類型分為觀察組和對照組，其中觀察組57例，男性29例，女性28例，平均年齡(32±8.5)歲；對照組58例，男性30例，女性28例，平均年齡(31±8)歲。2組患者均經(jīng)醫(yī)院檢查確診為非小細(xì)胞肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的心肺功能不能耐受住肺葉切除所造成的損傷；②CT檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，活體檢測發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；③肺部腫物侵及肺門根部導(dǎo)致不能完整切除肺動脈或支氣管或者伴有胸膜粘連的手術(shù)患者；④中央型肺癌，通過支氣管鏡測量距隆突<2 cm。2組患者性別、年齡等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用靜脈復(fù)合麻醉對患者進(jìn)行麻醉，雙腔氣管插管，手術(shù)過程中患者單肺通氣，患者體位采取健側(cè)臥位，選用腋中線第7～8肋間置入胸腔鏡，鏡孔切口長2 cm。于腋前線第4～5肋間作一長約4 cm的主操作口，于腋后線第6～7肋間作一長1.5～2.0 cm的副操作口，與主操作口器械配合置入分離鉗和卵圓鉗等器械。按照傳統(tǒng)方式分支游離支氣管、肺血管，行病變肺葉切除、系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。對照組：手術(shù)中雙腔氣管插管，對患者單肺通氣同時實(shí)施全身麻醉，體位同樣取健側(cè)臥位。一般選腋中線第4～5肋間作一長9～15 cm切口進(jìn)胸，分離前鋸肌沿著前鋸肌肌纖維方向，不切斷背闊肌，肋骨使用牽開器牽開，行病變肺葉切除，按照常規(guī)進(jìn)行肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃。對2組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)及生存質(zhì)量進(jìn)行觀察并詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 標(biāo)本收集與處理 分別于術(shù)前1天和術(shù)后第1、2、3天清晨空腹6點(diǎn)鐘抽取同一位置外周靜脈血3 ml，立刻放入4 ℃冰箱中,2 000～3 000 r/min離心10 min，分離出血清，-80 ℃低溫冰箱中保存，待標(biāo)本全部收集后分批進(jìn)行檢測。通過雙抗ELISA法來測定CRP及TNF-α。IL-6濃度通過ELISA法來測定。

1.3.2 臨床指標(biāo)監(jiān)測 分析比較2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后止痛時間、術(shù)后住院時間等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中失血量(44.5±18.6) ml，較對照組明顯減少，術(shù)后止痛時間和住院時間都明顯縮短(P<0.05)。見表1。

表1 臨床觀察指標(biāo)比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組肺部并發(fā)癥8例，其中發(fā)生肺感染患者共5例、發(fā)生肺不張的患者3例；另外心律失常7例，以及切口感染2例，只有l(wèi)例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙的癥狀，并發(fā)癥的總發(fā)生率為31.58%，所有并發(fā)癥患者經(jīng)治療后均痊愈出院。對照組發(fā)生肺感染患者17例，其中發(fā)生肺感染的有9例、肺不張的有8例；心律失常和切口感染分別為16例、10例，有3例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙，并發(fā)癥總發(fā)生率為79.31%，所有并發(fā)癥患者經(jīng)治療后均痊愈出院。2組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥的比較(例，%)

2.3 2組不同時間點(diǎn)CRP、TNF-α及IL-6等指標(biāo)濃度比較

2組在術(shù)后1 d，2 d，3 d各項(xiàng)測量指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組不同時間點(diǎn)CRP、TNF-α及IL-6等指標(biāo)濃度比較

3 討論

CRP，肺炎球菌細(xì)胞壁c多糖蛋白，是一種急性時相期蛋白，亦稱C反應(yīng)蛋白，正常參考值≤10 mg/L[4]，本身由肝細(xì)胞產(chǎn)生能結(jié)合肺炎球菌細(xì)胞壁糖蛋白，能監(jiān)測疾病的發(fā)展情況，為非特異性的檢驗(yàn)指標(biāo)，在很多疾病中都可以表現(xiàn)出來。TNF-α，全稱腫瘤壞死因子-α[5]，是迄今發(fā)現(xiàn)的抗腫瘤活性最強(qiáng)的細(xì)胞因子。一些臨床試驗(yàn)用TNF-α進(jìn)行隔離肢體或器官灌流，取得了轟動的成果[6]。同時通過對TNF-α的深入研究，研制出一些高效、低毒的TNF-α變構(gòu)體，因此90年代末在歐美重新確認(rèn)了TNF-α抗腫瘤的重要地位。IL-6，全稱白細(xì)胞介素-6，是一種分子量為26 kD的蛋白質(zhì)，由184個氨基酸組成[7]。IL-6是一種多效性細(xì)胞因子，能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞功能，包括細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化、免疫防御機(jī)制及血細(xì)胞生成等。IL-6與多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，它通過干預(yù)細(xì)胞的黏附性和活動力、血栓形成、腫瘤特異性抗原的表達(dá)及腫瘤細(xì)胞的增殖,從而影響腫瘤的進(jìn)展[8]。它還能調(diào)節(jié)多種細(xì)胞功能,包括細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化、免疫防御機(jī)制及血細(xì)胞生成等[9]。這3種指標(biāo)都是反映人體所受創(chuàng)傷性指標(biāo)。

目前國內(nèi)外常見的手術(shù)冶療肺癌的幾種方法有[10]:①傳統(tǒng)的后外側(cè)開胸術(shù)，包括目前各大醫(yī)院及我院比較常用的不切斷背闊肌及前鋸肌的外側(cè)切口[11];②胸腔鏡輔助的小切口術(shù)；③完全胸腔鏡下進(jìn)行操作的手術(shù)；④機(jī)器人參與輔助的胸腔鏡手術(shù)。本研究通過對比胸腔鏡小切口手術(shù)(觀察組)與傳統(tǒng)后外側(cè)開胸術(shù)(對照組)治療非小細(xì)胞肺癌患者后患者體內(nèi)的創(chuàng)傷指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組在手術(shù)時間與對照組大致相同(P>0.05)。究其原因，觀察組由于采用小切口手術(shù)，切口較小，因此切開的胸壁肌肉相對減少。同理，由于切口小手術(shù)在開胸、關(guān)胸上所花費(fèi)的時間較少。凡事有利也有弊，由于切口小，手術(shù)操作受到了一定的限制，因此在做肺切除、淋巴結(jié)清掃等操作時花費(fèi)的時間較多，二者相互抵消，在總的手術(shù)時間上與傳統(tǒng)開胸手術(shù)并無顯著差異。通過對比發(fā)現(xiàn)觀察組肺癌患者術(shù)后1 d、2 d、3 d，CRP、IL-6、TNF-α等指標(biāo)的濃度較傳統(tǒng)開胸手術(shù)組有明顯降低，從某一方面更客觀地說明胸腔鏡小切口術(shù)式對人體造成的創(chuàng)傷小，急性期炎癥反應(yīng)相應(yīng)地有所減輕[12]。經(jīng)認(rèn)真分析，考慮該結(jié)果與以下原因有關(guān)：①觀察組手術(shù)切口較小，手術(shù)時不切斷背闊肌、前鋸肌等肌肉組織，也不切斷肋骨，減少了對人體的創(chuàng)傷。手術(shù)完成后機(jī)體創(chuàng)面較小[13]。由于手術(shù)有胸腔鏡的輔助，克服了由切口小所造成的術(shù)野不清晰的缺點(diǎn)，對于無明顯粘連的肺癌患者可取得與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。②由于切口較小，手術(shù)時患者的出血量少，手術(shù)時免去了輸血的必要，且手術(shù)后胸腔積液少，引流量也有明顯減少。③小切口由于創(chuàng)面小，術(shù)后給患者帶來的疼痛感輕，降低了機(jī)體對疼痛等刺激所引起的生理反應(yīng)。④觀察組由于切口小，降低了肺部的感染幾率，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，創(chuàng)傷因子含量相應(yīng)地降低。左麗等的報道表明[14]，胸腔鏡小切口手術(shù)在保證手術(shù)效果的前提下能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷并減少手術(shù)瘢痕對患者造成的心理和精神上的創(chuàng)傷，是術(shù)后患者提高生活質(zhì)量的重要表現(xiàn)。此外，潘琪等亦有相似的報道[15]。

綜上所述，與傳統(tǒng)后外側(cè)切口相比，胸腔鏡小切口手術(shù)具有微創(chuàng)，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對非小細(xì)胞肺癌有著顯著療效，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[1] Zha Y,Yang X,Yuan J,et al.The effect of continuous renal replacement therapy on the outcome of severe pneumonia in patients receiving long-term immunosuppressants〔J〕.Zhonghua jie he he hu xi za zhi,2013,36(3):169-172.

[2] Jun YS,Kang P,Min SS,et al.Effect of eucalyptus oil inhalation on pain and inflammatory responses after total knee replacement:a randomized clinical trial〔J〕.Evid Based Complement Alternat Med,2013,2013:502727.

[3] 盧鶯燕，張偉敏，吳海金.血清及胸腔積液中相關(guān)因子的檢測在鑒別結(jié)核病與惡性腫瘤中的意義〔J〕.中華傳染病雜志，2013,31(6)：362-365.

[4] Ghashghaei FE,Sadeghi M,Rabiei K,et al.Gender differences in risk factors of obese patients after cardiac rehabilitation program〔J〕.Iran J Nurs Midwifery Res,2012,17(5):381-385.

[5] Kawada T,Otsuka T,Endo T,et al.Number of components of the metabolic syndrome;smoking and inflammatory markers〔J〕.Int J Endocrinol Metab,2013,11(1):23-26.

[6] 曾穎鷗，羅清泉.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞性肺癌的效果分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013,10(27)：40-42.

[7] Koppikar RS,Agrawal SV.The effect of sub-antimicrobial dose-doxycycline periodontal therapy on serum inflammatory biomarker C-reactive protein levels in post-menopausal Women:A 2-year,double-blinded,randomized clinical trial〔J〕.Contemp Clin Dent,2013,4(1):71-73.

[8] 王興盛,田振偉,儲洪博,等.非小細(xì)胞肺癌患者化療前后的C反應(yīng)蛋白和血清白蛋白水平變化〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2013,23(24):46-49.

[9] Lukovac E,Pitic A,Koluder N,et al.Staphylococcal bacteraemia/sepsis-characteristics of laboratory parameters〔J〕.Med Arh,2013,67(3):162-163.

[10] Ismail G,Dumitriu HT,Dumitriu AS,et al.Periodontal disease:a covert source of inflammation in chronic kidney disease patients〔J〕.Int J Nephrol,2013,2013:515796.

[11] 李明軍.胸腔鏡下肺葉切除治療早期周圍型肺癌的臨床療效及機(jī)體炎性反應(yīng)觀察〔J〕.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013,16(10)：1620-1622.

[12] 楊富濤.電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)和傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療Ⅰ-Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的療效〔J〕.中國臨床藥理學(xué)雜志，2013,29(5)：328-330.

[13] 施仁忠,張亞鋒,夏曉明,等.胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)治療肺癌的療效分析〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(24):2629-2631.

[14] 左 麗，徐迎春，陶 莉，等.晚期非小細(xì)胞肺癌化療療效與血清CRP、Alb聯(lián)合檢測的臨床意義〔J〕.實(shí)用腫瘤雜志，2013,28(5)：509-512.

[15] 潘 琪，茅乃權(quán)，左傳田，等.胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)方法對非小細(xì)胞肺癌患者的臨床療效〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013,13(21)：4060-4063.