中國式醫改邁向縱深

蔡如鵬

醫改已進入攻堅期和深水區，此次的文件表明，國家將重點解決公立醫院規劃布局不合理、公益性不強、管理制度不健全、就醫秩序不規范以及綜合改革不配套等問題

5月28日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》（以下簡稱《工作任務》），指明今年醫改將以公立醫院為重點，推進醫療、醫保、醫藥的三方聯動，用中國式辦法破解醫改難題。

《工作任務》將推動公立醫院改革這一要務放在首要位置，并硬性規定了部分重點任務的分工和進度安排。分析人士稱，這份文件的出臺表明備受關注的醫改正在朝縱深發展。

“醫改已進入攻堅期和深水區，特別是公立醫院改革牽一發而動全身?！眹鴦赵横t改專家咨詢委員會委員、北京大學中國經濟研究中心教授李玲對《中國新聞周刊》記者說，此次印發的《工作任務》，條條緊扣群眾反映突出的重大問題，與之前相比更具操作性。

首出時間表

此次出臺的《工作任務》最大亮點是首次細化了各部委的責任目標及落實時間表。

《中國新聞周刊》記者注意到，在公布的14項重點工作任務中，排在前兩位的是“梳理總結縣級公立醫院綜合改革試點模式”和“研究制訂城市公立醫院綜合改革試點實施方案”，要求分別于今年12月底和9月底前完成。

公立醫院的改革一直是醫改的難點。此前，公立醫院改革曾在17個國家試點城市、37個省級試點城市、超過2000家公立醫院開展試點，積累了一些經驗，但效果并不明顯。此次，《工作任務》要求每個省份有1個公立醫院改革試點城市，加快推動公立醫院改革。

自2009年提出新醫改方案以來，中國已投入3萬億人民幣進行醫改，最為突出的成效是讓城鄉醫保得到了廣泛的覆蓋。

醫療保險覆蓋率2012年已經上升到99%，政府人均籌資水平由2008年的80元提升到了2014年的320元。八類主要病癥癌癥、尿毒癥、心血管病、重型精神病等報銷率達到70%至90%，顯著緩解了因病致貧。

“但看病難、醫患矛盾突出、醫生積極性不高等痼疾依舊無法得到改善?！崩盍嵴f，“上述的問題都產生于大醫院，可見公立醫院依舊是醫改的重頭戲?！?/p>

此次的文件表明，國家將重點解決公立醫院規劃布局不合理、公益性不強、管理制度不健全、就醫秩序不規范以及綜合改革不配套等問題。

《工作任務》要求，區域內各級各類醫療機構將統一納入規劃，并提出了不少可行性的數據，例如“每千常住人口醫療衛生機構床位數達到4張，原則上不再擴大公立醫院規?！薄?/p>

以藥養醫，一直是人民群眾最為詬病的地方。對此破題，鞏固完善基本藥物制度是一方面，建立科學補償機制又是另一方面。《工作任務》中明確提到“公立醫院取消藥品加成減少的合理收入通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入”，通過合理的杠桿調節，調整醫療服務的價格，從而更加篤定醫生的服務質量和信心，補齊了“處方綜合征”造成的短板。

此外，在公立醫院改革上，今年首次將“理順醫療服務價格”單獨提出，并且由發改委牽頭落實。分析人士認為，其中“綜合考慮取消藥品加成”與“提高護理、手術、床位、診療等項目價格”，有助于解決目前公立醫院醫生積極性不高、以藥養醫的固有格局。

中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南認為：“不久前剛剛放開了非公立醫院服務價格，如今公立醫院也有松動，這對建立科學的補償機制是非常重要的?！?/p>

大病不出縣

縣級公立醫院綜合改革，被此次《工作任務》作為公立醫院改革的重中之重。

文件要求，啟動實施第二批縣級公立醫院綜合改革試點，新增縣級公立醫院改革試點縣（市）700個，使試點縣（市）的數量覆蓋50%以上的縣（市），覆蓋農村5億人口。

2012年統計數據顯示，全國共有5327個縣級公立醫院，編制人數132萬人，床位132萬張，為9億多縣域居民提供醫療衛生服務，占全國居民總數70%以上。

多年來，醫療領域的“倒金字塔結構”日趨嚴重，本應流向基層醫療機構的資源和服務不斷向大醫院集聚。

有數據顯示，2011年三級醫院門診人數較2005年相比增幅近126%，而同期，未定級醫院門診人數則減少逾三成。

“倒金字塔結構”也正是2009年醫改方案意欲破解的難題。新醫改之后，政府資金對社區醫療、縣級醫院等加大投入，然而這一狀況至今未得到緩解，反而有加劇趨勢。

2012年，衛生部、國務院醫改辦、中央編辦、財政部和人力資源和社會保障部在18個省份、311個縣市、600多家縣級公立醫院啟動部署了以破除“以藥補醫”為重點的縣級公立醫院綜合改革試點工作。

部署提出，縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，取消藥品加成政策。醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。

據衛計委透露，在此前的改革中，藥品收入占醫院總收入比例出現下降。在部分試點的縣級公立醫院中有38家在201 1年末取消藥品加成，這38家醫院藥品收入占比從2011年的42.7%下降到2012年的38.1%。

衛計委希望通過進一步的試點，滿足縣域群眾基本醫療服務需求，切實緩解群眾看病貴、看病難問題，使群眾縣域內就診率提高到90%左右，基本實現“大病不出縣”。

衛計委體制改革司司長梁萬年5月24日在第二屆中國縣市醫院論壇上透露，衛計委正在研究起草縣級公立醫院改革評價指標體系。

“改革的評價標準不是看醫院有多少教授和專家，不是看床位有多少，不是看住院病人多少，而是看縣級公立醫院公益性的實現程度、政府職責的完成程度、老百姓滿意程度、老百姓費用負擔程度。這和傳統的指標有很大差別?！彼f。

梁萬年直言，此次縣級公立醫院改革的一個核心問題是體制機制的改革，改革成效的判斷標準是縣級公立醫院的公益性是否回歸，老百姓的健康問題是否大部分在區域內解決，醫護人員的積極性是否得到了調動。

推動社會辦醫

社會力量辦醫，是滿足多樣化多層次醫療衛生服務需求的重要途徑?！豆ぷ魅蝿铡诽岢?，將重點解決社會辦醫在準入、人才、土地、投融資、服務能力等方面政策落實不到位和支持不足的問題。

衛計委去年公布的一組數據顯示：占55%醫院數量份額的公立醫院，床位數占了86%，門診量占了900/O，住院量占了88%。

業內專家認為，公立醫院呈現出的壓倒性優勢，表明醫療資源行政化壟斷仍是癥結所在。中國社會科學院工業經濟所研究員余暉對《中國新聞周刊》記者說，應打破資源行政壟斷，真正實現管辦分離，讓社會性非營利醫院逐步占據醫院的主導地位。

該文件列舉的第九項任務是放寬準入條件。文件稱，將放寬境外投資者經營合資醫院的限制，并將香港、澳門和臺灣地區服務提供者在大陸設立獨資醫院的地域范圍擴大到全國市（地）級以上城市。

事實上，白去年下半年以來，國家已密集出臺相關政策扶持社會辦醫。去年10月，國務院印發《關于促進健康服務發展的若干意見》，成為鼓勵社會資本進入醫療等健康相關領域的綱領性文件。

隨后，國家又陸續出臺了《關于加快發展社會辦醫的若干意見》《關于做好清理取消不合理規定加快落實對非公立醫療機構同等對待相關政策工作的通知》等一系列政策，對社會辦醫進行扶持。

值得一提的是，此次《工作任務》還提出，具有相應條件的境外資本可在中國（上海）自由貿易試驗區等特定區域設立獨資醫療機構。輿論認為，這種讓外國和尚來念經的舉動，也凸顯了深化醫改的多元化嘗試。