全身麻醉復合椎旁阻滯對食管手術圍術期循環及術后鎮痛的影響*

郭余福

作為臨床消化道腫瘤中最為常見的類型，食管癌的發生率較高[1]，其主要治療方式為手術，由于侵襲性操作的局限性，導致患者很容易出現不良的應激反應[2]。臨床資料表明，在單純全麻下進行手術的患者，血漿去甲腎上腺素及其濃度在術后會顯著提高，如果再進行插拔管及吸痰等刺激，則大大提高了心血管劇烈反應的程度[3]。本文就本院90例食管癌根治術患者為研究對象，回顧性分析全身麻醉復合椎旁阻滯對圍手術期循環及術后鎮痛的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月本院診治的食管癌根治術患者90例，將其按隨機數字表法分為觀察組和對照組各45例。觀察組男29例，女16例；年齡33~79歲，平均（58.17±5.63）歲；平均體質量為（62.13±5.46）kg，平均身高（164.59±7.74）cm；ASA制定的分級標準：Ⅰ級11例，Ⅱ級44例。對照組男26例，女19例；年齡34~78歲，平均（57.26±5.02）歲； 平 均 體 質 量（61.77±5.49）kg， 平 均 身 高（163.46±5.85）cm；ASA制定的分級標準：Ⅰ級14例，Ⅱ級41例。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均在第4、5肋間選擇手術切口，選擇第7、8肋間置入胸腔引流管[4]。對照組患者進行全身麻醉，第一次先在硬脊膜外腔加入0.25% 5 mL布比卡因，手術中每1小時增加1次，每次5 mL。觀察組患者在全身麻醉的基礎上給予0.25%布比卡因在術側T3~T9行椎旁神經阻滯，具體如下：患者保持側臥位，在其胸椎棘突后旁開3 cm左右，在棘突的最高點以垂直皮膚方向使用7號穿刺針進行穿刺，在進針3 cm左右處可以觸到下一椎體橫突，當碰到橫突后將針尖改向頭側劃過橫突上緣1.5 cm左右，每次注入0.25% 3 mL布比卡因。

1.2.2 鎮痛方法 術后縫皮時開啟患者的靜脈自控鎮痛泵，其具體配方如下：曲馬多500 mg，氟哌利多2.5 mg，芬太尼1.0 mg，將其稀釋至100 mL，設置成2 mL/h輸注速度，根據患者的不同鎮痛情況進行按壓。

1.3 療效判定標準 （1）圍術期循環[5]。T0是指手術室靜息；T1是指全麻誘導氣管插管；T2是指協助轉為側臥后；T3是指胸椎旁阻滯后臺5 min或者硬脊膜外腔加藥后；T4是指單肺在開胸通氣后20 min；T5是指手術結束拔管前時間段，分別監測兩組患者的心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）。（2）鎮痛評分可以采用疼痛視覺模擬評分（VAS）來評判患者在術后靜息狀態下的鎮痛效果[6]，0分是指無疼痛感；1分為輕度疼痛；2分為中度疼痛；3分為重度疼痛；4分為極度疼痛。

1.4 統計學處理 使用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期循環各指標的比較 在MAP方面，觀察組在T1~T4時間點及對照組各個時間點與T0相比均顯著降低（P<0.05）；在CVP方面，對照組在T4時間點顯著升高（P<0.05）；觀察組的MAP值在T3、T4時間點明顯低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍術期循環各指標的比較（±s）

表1 兩組圍術期循環各指標的比較（±s）

CVP（cm H2O）觀察組（n=45） T0 83.34±10.34 101.24±11.38 10.54±2.96 T1 81.33±10.41 80.79±7.58 11.12±3.37 T2 78.96±10.56 82.85±16.23 9.89±3.71 T3 71.29±11.47 81.34±13.26 9.67±5.89 T4 76.59±14.33 77.16±12.41 13.84±3.81 T5 77.59±12.29 91.89±10.29 11.49±4.18對照組（n=45） T0 78.68±9.87 106.79±16.59 10.36±2.56 T1 78.86±14.39 87.26±16.27 8.81±3.46 T2 76.77±10.13 84.27±3.29 10.39±4.16 T3 72.62±7.21 91.44±12.31 9.67±4.81 T4 77.51±12.37 90.77±13.22 14.19±4.89 T5 73.19±10.91 86.57±9.71 10.39±2.31組別 時間 HR（次/min）MAP（mm Hg）

2.2 兩組鎮痛效果的比較 觀察組在術后1 d及2 d的疼痛程度均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。

表2 兩組不同時段VAS評分的比較（±s） 分

表2 兩組不同時段VAS評分的比較（±s） 分

組別 術后1 h 術后1 d 術后2 d觀察組（n=45） 3.11±0.37 2.21±0.39 1.67±0.31對照組（n=45） 3.27±0.34 2.98±0.26 2.51±0.45 P值 >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

過去傳統的開胸手術如果在術后不能實現良好的鎮痛效果，則會加重患者的應激反應，很容易影響其呼吸及咳痰能力[7-9]。由于椎旁間隙為楔形于胸椎旁位置的間隙，這一部位的神經結構較為豐富，所以局部麻藥于胸部椎旁間隙注入，可以同時阻斷交感神經及肋間神經，達到顯著緩解開胸術后內臟疼痛及胸壁疼痛[10-12]。部位研究表明，在MAP方面，觀察組患者在T1~T4時間點及對照組患者在各個時間點與T0相比顯著降低；在CVP方面，對照組患者在T4時間點顯著升高；觀察組患者的MAP值在T3、T4時間點明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；在鎮痛效果方面，觀察組患者在術后1 d及2 d的疼痛程度均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

所以，對于食管癌根治術患者來講，采用全身麻醉復合椎旁阻滯不僅可以取得良好的圍術期循環效果，而且還能顯著提高鎮痛效果，值得臨床推廣使用。

[1]任杰，蘭萍.全身麻醉復合肋間神經阻滯對食管手術圍術期循環及術后鎮痛的影響[J].中國醫藥指南，2014，12（22）：178-179.

[2]陳正海，汪性展，譚登華，等.食管癌術后肺部感染原因分析[J].吉林醫學，2011，54（32）：6863-6864.

[3] 程永沖，許昌泰，徐禮鮮.異丙酚對食管癌患者手術期間血清相關細胞因子的影響[J].武警醫學院學報，2011，20（4）：260-262.

[4]孫敏莉，梁雅芬，繆長虹，等.羅哌卡因膈神經阻滯治療胸外科術后同側肩膀痛的臨床研究[J].復旦學報（醫學版），2011，56（5）：440-444.

[5]杜可，李濤，田旭東.胸外科手術中心臟驟停8例原因分析[J].醫藥論壇雜志，2011，32（23）：130-131.

[6]仇惠斌，陳海濤. 普通氣管導管單肺通氣用于食管癌手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（12）：1230-1231.

[7]代金貞，李新華，楊輝.Philips監護儀呼氣末二氧化碳與動脈血二氧化碳分壓差異的臨床觀察[J].醫療衛生裝備，2013，33（1）：63-64.

[8]華曉君，吳發萍，吳華英.麻醉方式對食管手術患者圍術期體溫的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（1）：11-13.

[9]孫大新，邵軍進，劉瑩.特耐復合肋間神經阻滯對開胸手術術后的臨床觀察研究[J].當代醫學，2010，17（31）：88-89.

[10]郭宇，任志麗，吳愛萍.快速康復外科超前鎮痛在老年食管胃交界腺癌病人術后的應用[J].護理研究，2013，27（33）：3765-3766.

[11]葉慶明，辜雄軍，慕晶晶.食管引流型喉罩聯合頸淺阻滯麻醉在甲狀腺手術中的應用[J].中國現代手術學雜志，2010，15（5）：396-398.

[12]裘毅敏，唐亮，汪正平，等.全身麻醉復合椎旁阻滯對食管手術圍術期循環及術后鎮痛的影響[J].上海醫學，2011，34（12）：914-918.