食管癌患者術后并發癥防治的臨床觀察

司益武 熊化生 高揚 林虎

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，占世界惡性腫瘤死因的第7位，中國癌癥死因的第四位，嚴重影響患者生活質量，危及患者生命。外科手術仍是切除食管癌患者首選的治療手段，然而腫瘤切除后，食管重建仍是創傷較大的手術，且術后并發癥很多。為此，本文對2011年5月-2014年5月間本科收治的235例食管癌患者的臨床資料進行回顧性分析，探討食管癌患者術后并發癥的病因與防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組235例患者來自本院2011年5月-2014年5月間本科收治的食管癌患者，其中男161例，女74例，男女之比2.18：1，年齡在33～78歲，其中小于40歲的3例（1.28%）；40～49歲50例（21.28%）；50～59歲80例（34.04%）；60～69歲95例（40.42%）；≥70歲7例（3.00%），平均55.7歲。均經過食管鋇餐及胃鏡病理確診為食管癌，胸上段癌16例，胸中斷癌130例，胸下段癌89例。根據TNM分期：0期和Ⅳ期未見，Ⅰ期18例，Ⅱ a期129例，Ⅱ b期49例，Ⅲ期39例。術前合并疾病種類：肺功能障礙35例，糖尿病11例，心腦血管疾病7例，血生化異常61例，其余121例無術前合并疾病。根據吻合口位置分為胸部吻合組118例，包括左胸弓上吻合52例，左胸弓下吻合66例；頸部吻合組117例，包括左胸頸組（左切口+頸部吻合）51例，右胸腹頸組（右胸、腹部切口+頸部吻合）61例，食管拔脫術組（腹部切口+頸部吻合）5例。其中183例使用國產GF-1吻合器吻合，52例行食管胃手工吻合。

1.2 方法 235例患者術前做好肝腎功能、凝血四項、心電圖等常規檢查，營養不良者予營養支持，以胃腸外營養為主，術前預防性應用抗生素，行呼吸功能鍛煉，訓練咳嗽、排痰等。235例患者均采用全身麻醉氣管插管行開胸手術治療。術后密切觀察，若發現并發癥及時處理。

1.3 統計學處理 使用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計數資料采用 字2檢驗，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組235例食管癌患者，食管癌根治術后主要并發癥（包括肺部并發癥、吻合口瘺、乳糜胸以及膿胸）發生率為21.70%（51/235），其中肺部并發癥占16.17%（38/235），吻合口瘺占3.40%（8/235），乳糜胸占1.28%（3/235），膿胸占0.85%（2/235）。并發癥的死亡率為0.85%（2/235）。其中1例死于肺部感染導致的呼吸衰竭，1例死于吻合口瘺導致的感染性休克，其余均經治療痊愈出院。弓上吻合與弓下吻合并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。頸部吻合口瘺（1.69%，2/118）發生率顯著高于胸部吻合口瘺發生率（5.13%，6/117），差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 235例患者術后并發癥情況 例(%)

2.2 吻合方式與吻合口瘺發生率、瘺死亡率的比較 瘺死亡率占總數的0.4%（1/235）。吻合器吻合的吻合瘺發生率明顯低于手工吻合的吻合口瘺發生率，差異有統計學意義（P<0.05）。而瘺死亡率兩者差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 吻合方式與吻合口瘺發生率、瘺死亡率的比較 例（%）

3 討論

食管癌發病率和死亡率分別位于世界惡性腫瘤的第8位和第6位。我國每年食管癌發病數約250 000例，發病率和死亡率居世界第一[1]。食管癌的外科治療主要是消化道重建手術，隨著近年來食管癌的切除吻合技術的不斷成熟，以及綜合診治的發展，食管癌的并發癥發生率已經明顯降低，但是并未完全杜絕，而食管癌并發癥若不及時發現及治療，會嚴重影響食管癌患者術后的生活質量，甚至危及生命。國外報道術后并發癥發生率為38%，國內關于食管癌術后并發癥的發生率差異較大，在12.3%～27.1%[2-3]。全雪梅等[4]報道發生率為23.1%，本組為21.7%。

肺部并發癥（包括肺炎、肺不張、肺水腫、急性肺損傷等）是食管癌術后常見的并發癥，有很高的死亡率，Atkins等[5]報道，食管癌切除術后肺部并發癥發生率17%～29%，本研究為16.17%。特別是高齡和術前肺部合并呼吸系統疾病患者，術后最容易發生肺部并發癥，如果治療不及時，可能會導致呼吸衰竭及多臟器的損傷，甚至導致死亡。高齡食管癌患者出現肺部并發癥的危險因素主要與患者術前是否合并肺部疾病和手術時間是否過長密切相關，因術中創傷應激以及開胸對肺部功能的影響，術后肺部并發癥會明顯增多[6]。有文獻[7]報道術前放療也會增加肺部并發癥，但是對增加術后死亡率有待進一步研究。為了降低術后肺部并發癥，術前應用藥物控制以防感染，加強患者呼吸功能鍛煉，吸煙患者應該戒煙，做好術前準備，注意術后呼吸道護理，最大程度降低肺部并發癥的發生。

吻合口瘺是食管癌術后主要并發癥之一，其發生率在2%～15%，本研究為3.40%，瘺死亡率為0.4%，頸部吻合口瘺發生率明顯高于胸內吻合口瘺發生率[8]。術后肺部并發癥會導致低氧血癥和低血壓，刺激可溶性炎癥介質釋放，導致吻合口創傷修復功能嚴重受損，從此可見，減少術前肺部并發癥對于防止吻合口瘺也具有十分重要的意義[9-11]。因此，手術操作過程中，應嚴格無菌操作，防治吻合口及周圍感染。胸內吻合口瘺和境內吻合口瘺的存在不同的臨床特點。本研究發現頸部吻合口瘺的發生率明顯高于胸部吻合口瘺的發生率，與國內研究結果相同[9]。食管癌術后吻合口瘺發生的主要原因與胃及食管的血運及吻合口張力有關，改變手術方式，提高手術技巧，加強圍手術期的管理，對于預防吻合口瘺的發生有重要作用。充分做好術前準備，改善患者心、肺、肝、腎功能，降低術前肺部并發癥，盡量糾正貧血、低氧血蛋白及水電解質紊亂，術中保證吻合口血供良好，減低吻合口張力。術后對患者的恢復情況進行密切監測，若發現吻合口瘺，應該根據患者身體狀況、并發癥情況以及局部引流情況，對患者進行及時控制感染、禁食及營養支持等處理。雷程等[10]報道食管癌根治術中使用吻合器，吻合口瘺的發生率為4.4%，明顯低于手工吻合時吻合口瘺的發生率10.1%。本組資料也顯示使用吻合器吻合吻合口瘺發生率0.5%明顯低于手工吻合13.5%。國內外大量報道都說明，應用器械行食管胃吻合具有操作方便、吻合準確、吻合口切緣整齊及釘距均勻等優點，對于防止術中吻合口瘺的發生具有良好作用。因此，筆者提倡在術中使用吻合器吻合。術后行常規胸腔閉式引流，以排除胸腔內的滲液和積氣，盡快恢復胸腔內負壓，防止各種并發癥的發生[12-15]。

乳糜胸是食管癌術后嚴重的并發癥之一。大量乳糜液滯留在胸膜腔，可導致患者心肺功能紊亂，從而導致代謝、營養和免疫功能的嚴重障礙和缺陷。并且可壓迫肺組織，使縱膈向對策移位或引起縱膈擺動，如果治療不及時可導致機體免疫力下降[11]。乳糜胸的發生率約為0.4%～2.6%，本研究為1.28%。乳糜胸多發生在食管癌中斷或中上段病變而行頸部或弓上吻合的患者，發生在弓下的患者極少。對于乳糜胸的預防，手術中的操作是關鍵。在分離食管與癌腫瘤組織時，應多采用結扎避免使用電刀和電凝直接切割或止血。對于食管中上段癌外侵者，主張術中結扎胸導管，結扎時無需暴露胸導管，直接將降主動脈與奇靜脈之間的脊柱前組織大塊結扎，結扎時應盡量避免切割。手術中行預防性結扎胸導管以預防乳糜胸的做法仍存在爭議。陳少湖等[12]稱術中行預防性胸導管結扎，術后乳糜胸的發生率僅為0.06%，遠遠低于文獻報道的0.4%～2.0%的平均水平。但傅劍華等[13]人的研究結果顯示，乳糜胸的發生率結扎組高于非結扎組，預防性胸導管結扎不能有效的預防乳糜胸。陳少湖等[12]提出接著導管對患者營養狀況和免疫功能產生不利。Aiko等[14]提出胸導管結扎會對患者免疫功能和營養狀況產生不利影響。因此，是否要行預防性結扎導管以預防乳糜胸需進一步研究。筆者認為，手術時機應該適宜，不宜推遲，手術風險會隨著營養不良和免疫功能降低的發展而增加。若保守治療一周胸液并無減少趨勢，或胸液量24 h超過1000 mL則應盡快采取手術治療[10]。

綜上所述，盡管切除吻合術不斷提高，食管癌術后并發癥得到了控制，但是肺部感染、吻合口瘺以及乳糜胸等嚴重影響患者術后生活質量，甚至危及患者生命的并發癥仍不容忽視。做好術前準備，注意術前合并疾病的治療，術中嚴格無菌操作，嚴格規范手術操作，術后注重抗感染治療以及對癥和支持治療，是控制食管癌術后并發癥的重要措施。

[1]白衛哲，譚家駒.食管癌發生發展的相關因素最新研究進展[J].中外醫學研究，2013，11（10）：154-156.

[2] Muller J M，Erasmi H，Stelzner M，et al.Surgical therapy of esophageal carcinoma[J].Br J Surg，1990，77（5）：845-857.

[3]湯釗猷.現代腫熘學[M].上海：上海醫科大學出版社，2000：676

[4]全雪梅，王者生，王振元，等.食管癌術后并發癥分析及探討[J].遼寧醫學雜，2009，23（6）：296-298.

[5] Atkins B Z，Shah A S.Hutcheson K A，et al.Reducing hospital morbidity and mortality following esephagectomy [J].Ann Thorac Surg，2004，78（4）：1170-1176.

[6]王秀蘭，涂岳兵，劉洪寶，等.高齡食管癌賁門癌患者術后常見肺部并發癥的臨床分析[J].中外醫學研究，2012，10（3）：129-130.

[7] Avendano C E，nume P A，Silvestri G A，et al.Pulmonary complication after esophagectomy [J].Ann Thorac Surg，2002，73（3）：922-926.

[8] Tahatabai A， Hashemi M， Mohajeri G，et al.Incidence and risk factors predisposing anastomotic leak after transhiatal esephngecunny[J].Ann Thorac Med，2009，4（4）：197-200.

[9]劉海青，呂榮增，馬中州，等.食管癌手術頸部吻合口瘺的防治[J].中國醫學創新，2012，9（20）：109-110.

[10]雷程，習懷斌，夏鵬，等.食管癌術后主要并發癥及其預防[J].現代腫瘤醫學，2008，16（4）：572-574.

[11]李剛生，李章才，付金書.食管癌術后并發乳糜胸15例臨床分析[J].中外醫學研究，2011，9（36）：154.

[12]陳少湖，安豐山.現代食管癌賁門癌診療學[M].北京：科學出版社，2002：159.

[13]傅劍華，胡袢，黃偉釗，等.預防性胸導管結扎術在食管癌根治術中應用的評價[J].癌癥，2006，25（6）：730.

[14] Aiko S，Yoshizumi Y，Matsuyama T，el al.Influences of thoracic duct blockage on early enteral nutrition for patients who underwent esophageal cancer surgery[J].Jpn J Thorac Calrdiovasc Surg，2003，51（7）：263-271.

[15]原懷周.食管癌和賁門癌術后胸內消化道瘺研究[J].中國醫學創新，2012，9（21）：142-143.

[16] Michelet P，Dourno X B，Roch A，et al.Perioperative risk factor for anastomotic leakage after esophagectomy：influence of thoracic epidural analgesia[J].Chest，2005，128（5）：3461-3466.