微創加長型PFNA治療股骨干合并同側股骨頸骨折15例臨床體會

福建醫科大學附屬閩東醫院骨科,福建 福安 355000

微創加長型PFNA治療股骨干合并同側股骨頸骨折15例臨床體會

曾峰周之平程宏振林鴻寬張中寧

福建醫科大學附屬閩東醫院骨科,福建 福安 355000

目的：探討加長型PFNA治療股骨干合并同側股骨頸骨折的臨床療效。方法：選取股骨干合并同側股骨頸骨折患者15例，采用加長型PFNA進行治療。術后隨訪觀察骨折愈合情況及評估髖關節功能恢復情況。結果：15例病人切口均為一期愈合，X線片復查骨折對位、對線良好。術后觀察12～ 48個月，15例骨折全部愈合。按Harris髖關節功能評分優良率達100%，按膝關節KSS功能評分優良率達93.3%。結論：加長型PFNA治療股骨干合并同側股骨頸骨折，手術操作方便，創傷小，固定可靠，值得臨床推廣應用。

加長型PFNA；股骨干骨折；股骨頸骨折

股骨干合并同側股骨頸骨折多發于青壯年，且為高能量損傷伴有多發損傷。1953年 Delaney和Street首次報告了這種損傷，股骨干合并同側股骨頸骨折約占全部股骨干骨折的2.5%～6.0%[1]。近年來隨著交通運輸業的迅速發展，其發病率有不斷增加的趨勢[2]。筆者應用加長型防旋股骨近端髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)治療股骨干合并同側股骨頸骨折15例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2014年1月我科收治的股骨干合并同側股骨頸骨折患者15例，其中男性11例，女性4例。年齡21～59歲，平均年齡38歲。其中右側10例 ,左側5例。受傷原因均為高能量損傷，其中交通傷12例，高處墜落傷3例。合并損傷：腹部損傷1例，同側髕骨開放性粉碎性骨折1例，同側足舟骨骨折合并對側蓋氏骨折1例，同側脛腓骨骨折3例。閉合性骨折13例，開放性骨折2例；骨折類型：股骨頸骨折均為基底部骨折，GardenⅠ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。受傷時間2～15d，平均4.2d。術前合并脛腓骨骨折者行跟骨牽引，余者均行脛骨結節骨牽引以維持肢體長度，術前常規測量雙側股骨髓腔狹窄部直徑及股骨長度以初步確定所需髓內釘的型號，手術采用AO加長型股骨近端交鎖髓內釘(PFNA)內固定。

1.2 手術方法 全麻或硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床上，患肢內收15°，C臂機透視下閉合復位股骨骨折。先確保股骨頸骨折的復位，透視下取兩枚直徑2.5mm的克氏針自股骨外側皮質向股骨頭打入以固定股骨頸骨折(兩枚克氏針要盡可能偏前或偏后以免影響后繼置釘)，于大粗隆尖上方作4～5cm縱行直切口。自大粗隆頂點進針并順股骨長軸方向鉆入導針，透視下于股骨干骨折的遠近骨折段上距斷端約5cm處大腿外側各做一0.5cm的切口，取3.2mm鉆頭于股骨外側皮質上鉆透股骨外側骨皮質，取兩把帶T柄的下肢山茨針旋入股骨髓腔用于提拉復位股骨骨折端，并由助手于體外輔助維持復位，另一助手將長導針通過股骨干部骨折端送達股骨遠端髓腔中央，在通過髓腔過程中可調整山茨針以免影響長導針的置入，有限擴髓(擴髓擴大到比所用的髓內釘主釘直徑大1mm，同時擴大股骨遠端髓腔以利后期置入主釘及股骨干骨折斷端的復位)，插入相應的加長型PFNA主釘。透視定位、調整主釘位置和前傾角，在定位器引導下打入定位針達股骨頭軟骨下骨，測深，絲攻擴孔達股骨頸部及頭部后，打入相應長度的螺旋刀片，將螺旋刀片加壓鎖定，檢查下肢力線，由臺下助手放松牽引床，通過向近側叩擊患側足跟部以盡可能的復位股骨干部骨折的分離移位，打入股骨遠端鎖定釘，上尾帽，透視見各骨折復位固定良好后，拔除兩枚克氏針，置引流管并縫合切口。

2 結果

手術時間為60～120min，平均100min。術中出血量50～150ml，平均90ml。15例病人切口均一期愈合，X 線片復查骨折對位、對線良好(見附圖1-3)。術后觀察12～48個月，按Harris髖關節功能評分及膝關節KSS功能評分，15例髖關節功能恢復良好，除1例(伴同側髕骨開放性粉碎性骨折)膝關節活動功能欠佳外，其余14例膝關節功能恢復良好。髖關節功能優良率達100%，膝關節功能優良率達93.3%。15例骨折全部愈合(愈合時間8～11個月，其中股骨頸為 3～5個月，骨干部為8～11個月)。術后均未出現感染、脂肪栓塞、深靜脈栓塞等早期明顯并發癥; 無并發股骨頭缺血性壞死、畸形、無內固定松動斷裂等。

3 討論

股骨干合并同側股骨頸骨折是一種少見的嚴重的創傷，其多由高能量損傷所致，一般在髖關節屈曲外展、膝關節屈曲時由沿股骨干上傳的間接暴力造成。股骨頸骨折多發生在股骨頸基底部[1]，暴力首先造成股骨干骨折，股骨頸在股骨干骨折后未完全吸收的能量作用下發生骨折，因所受到的暴力較小，股骨頸骨折移位也較小，甚至只是隱匿型骨折，但常伴有其他系統(顱腦、胸部和腹部等)的損傷和其他部位(髖臼、骨盆、股骨遠端、髕骨、脛骨近端和跟骨等)的骨折[3]。這種多段骨折治療比較困難，其處理恰當與否對患者的骨折愈合、功能恢復有著十分重要的作用。傳統上對于累及同側股骨頸及股骨干的骨折無合適的處理方法。骨牽引法，使骨折保持力線和基本對位至骨愈合；用梅花針或帶鎖髓內釘貫穿固定，外加髖人字石膏輔助固定；兩塊鋼板于股骨不同面進行交錯固定，這種方法使中部骨段完全游離，失去血供不利于骨愈合，同時鉆孔較多，使骨的強度下降，一般不使用[4]。多段骨折分別處理的辦法，包括股骨頸骨折的空心螺釘固定，轉子間骨折的DHS或角鋼板固定，股骨干骨折的AO鋼板固定。這些方法手術時間長，組織暴露廣泛，創傷大，出血多，關節功能恢復較差，易造成髖內翻或旋轉畸形、骨不連及骨壞死。1984年Swiont kowski等[5]報道治療同側股骨頸和股骨干雙骨折時，將股骨頸骨折用多枚松質骨螺釘進行固定，再用經股骨內髁插入的逆行髓內釘固定股骨干骨折，取得了較好的療效，但無法在牽引床上完成股骨逆行交鎖髓內釘手術，致使手術時間長，且對膝關節功能影響較大，因此探索一個較為合適的內固定方法十分必要。

本研究采用的加長型PFNA內固定系統系普通股骨近端交鎖髓內釘改進而成，很好的克服了以上方法的不足。其特點在于用一枚螺旋刀片將股骨頸或粗隆與股骨干牢固地固定在一起，并防止股骨頭旋轉，同時遠端也可行一到兩枚鎖釘固定，因內固定系統處于股骨中軸線上，故最符合骨折固定生物力學。由于加長型PFNA維持了正常的頸干角并且通過髓腔中央承擔應力，無需重建內側骨皮質的連續性，承受扭力小，能起到正常股骨的力學作用效果；骨組織和釘體之間的彈性應力分布均勻，抗旋轉作用強，對斷端穩定性好，利于骨折愈合，并且防止了髖部畸形的發生[6]。為了做到股骨頸骨折端的良好復位固定，術中我們在牽引復位股骨頸骨折的情況下預先打入兩枚克氏針以穩定股骨頸部骨折端，而且在打入螺旋刀片之前用絲攻攻透股骨頭頸部骨道以防在年輕患者中打入螺旋刀片時出現股骨頸骨折的再移位。加長型PFNA的應用，使同側股骨頸、股骨干多段骨折可以采用小切口閉合復位，通過螺旋刀片、主釘、遠端鎖釘的作用，使股骨近端頭頸干三者牢固結合一起，一次性完成對股骨頸、股骨干多段骨折復位的固定，創傷小，失血少，固定牢固，可早期行髖膝關節功能鍛煉，特別是粉碎性骨折等不穩定骨折更能體現其牢固、穩定、關節功能恢復快的優點。綜上所述，股骨干合并同側股骨頸骨折患者行加長型PFNA內固定處理療效滿意，值得推薦。

[1]王捷,張鐵良,于建華,等.股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2006,26(5):309-312.

[2]Plancher KD,Donshik JD.Femoral neck and ipsilateral neck and shaft fracture in the young adult[J].Orthop Clin Nirth Am,1997,28:44.

[3]Chen CM,Chiu FY,Lo WH,et al.Ipsilateral hip and distal femoral fracture[J].Injury,2000,31:147-151.

[4]李鋒,楊長生,張忠民,等.帶鎖髓內釘加小鋼板治療股骨干多段骨折[J].河南外科學雜志,2007,13(2):93.

[5]Swiontkowski M F,Hansen ST,Kellam J.Ipsilateral fractures of femoral neck and shaft,A treatment protocol[J].J Bone Joint Surg(Am),1984,66(2):260- 268.

[6]陳冬林,包洪衛.股骨多段骨折重建型交鎖髓內釘固定(附11例報告)[J].南京醫科大學學報，2006，26(5):380-381.

R683.42

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1007-8517(2014)23-0110-02

2014.09.05)