我國醫院分院建設現狀調查

李鴻浩，鄭尚維，彭文濤，姜 潔，文 進，昝懿恒

(1.四川大學華西醫院醫院管理研究所，四川 成都 610041;2.四川大學華西第二醫院，四川 成都 610041;3.四川大學華西醫院，四川 成都 610041;4.四川大學華西臨床醫學院，四川 成都 610041)

我國現階段醫療資源分布不均衡，80%的醫療資源集中在大城市，大城市中80%的醫療資源分布在大醫院。這種資源配置上的差異是導致看病難、看病貴、住院難、手術難及醫患矛盾的重要原因之一［1］。隨著我國醫療衛生事業改革的深入，社會各界正在為醫療事業的發展探索新出路，如許多城市的大醫院先后開辦了形式多樣的分院，為醫院深化改革、解決上述問題找到新路子。本文通過分析我國部屬部管醫院以及復旦大學《2013年度中國最佳醫院綜合排行榜》所列醫院開設分院現狀，結合國外醫院開設分院情況，為我國分院的開設提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調研對象為我國部屬部管醫院、復旦大學《2013年度中國最佳醫院綜合排行榜》所列醫院及美國梅奧綜合醫學中心、日本德洲會醫療集團、臺灣長庚醫院。

1.2 調研方法 計算機檢索結合手工檢索。檢索數據庫為上述醫院官方網站、中國生物醫學文獻光盤數據庫(CBMdisc)、中國期刊全文數據庫(CNKI)數據庫、維普(VIP)、萬方、國際性綜合生物醫學信息書目數據庫(Medline)。中文主要檢索詞包括:分院設立、醫療集團、醫院集團;英文主要檢索詞包括:hospital group，hospital corporation;檢索時間截至2013年12月。提取有關分院設立的資金、人員、經營模式等數據并進行描述性分析。

2 結果

2.1 目標醫院情況 我國部屬部管醫院共44家、2013年度復旦大學最佳醫院共50家，剔重后合計80家醫院。其中有7家(9%)為部隊醫院，因其對地方醫院的分院設立參考價值較小，故本文不納入研究;地方醫院共73家，其中有36家開設了分院(45%):17家開設1家分院(22%)，10家開設2家分院(13%)，9家開設3家及以上分院(12%)。分院合計79家，其中有28家分院查無資料(35%)。

2.2 開設分院情況 如表1所示，目標醫院中已開設分院的主要集中在我國北部和東部地區，分別為16家(44%)和10家(28%)。79家分院中，開設分院數較多的醫院集中在東部和北部地區，分別為36家(46%)和22家(27%)。分院級別以二級醫院為主，有25家，占32%，主要分布在東部和西部，分別為12家(48%)、7家(28%);其次為三級醫院，主要分布在北部。根據當地就診患者疾病負擔及分院定位等不同，分院科室構成、設置有所不同。從分院設置科室的數量分布方面看，分院臨床科室16～33個，醫技科室7～20個。科室設置各具特色，綜合型較多，包括內外婦兒。其次為特色專科，其設置包括內鏡中心、老年康復等。以綜合型分院為主，有31家(40%);其次為純專科型分院，有16家(20%)。

分院的病床數主要以600張床位及以下為主，其中開設少于300張床位的分院有12家(16%)，開設300～600張床位的分院有12家(16%)。

如圖1所示，分院人事機制以本部外派結合社會招聘為主，有16家分院(20%)，結合內部選拔和外部引進，有資料表明華山醫院本部派遣人員比例高達30%。派出方式包括定期不定期地派遣、常駐等。有些分院還定期不定期請醫療、護理、管理、后勤等方面專家、副高職稱者或有豐富經驗者到分院工作或講課、指導等。

圖1 分院人事機制情況

表1 分院開設及地區分布情況 ［家(%)］

圖2 分院人員來源情況

2.3 分院管理分類 如圖2所示，分院管理模式主要為托管，有19家分院(24%)為托管醫院。而小部分分院是合資/合作方式進行建立與管理。57家(72%)無相關信息。臺灣長庚醫院確立了分科經營體制，即靠很多科來經營，而不呈醫院整體經營，醫院起管理協調作用［2］。

2.4 分院建設依據 上述醫院均根據《公立醫院改革試點指導意見》為總指導，結合當地政府出臺的相關政策文件、規劃等作為分院建設的政策依據。如北京市政府出臺的《北京市“十二五”時期衛生發展改革規劃》，上海市政府出臺的《上海郊區三級醫院發展計劃》、《上海寶山區“1560”就醫圈建設工作》、《上海市醫療衛生體制改革“5+3+1”工程》，成都市政府出臺的《成都高新區健康產業發展規劃(2011—2017)》，李嘉誠基金會全國寧養醫療服務計劃。

2.5 其他 除開展醫療衛生服務外，3家分院有科研、教學功能。為完善分院的服務質量，提高效率，部分醫院探索引進新的醫院管理運營模式，如復旦大學附屬華山醫院東院分院設置有客戶服務部，其功能包括前臺接待、入院受理、電話咨詢、病房客服、門診客服、檢查預約、糾紛處理、滿意度調查、語言翻譯、對內對外聯絡協作，大型活動布置策劃等。復旦大學附屬華山醫院永和分院與華山醫院為分期托管，合作模式較為靈活。

3 討論

3.1 目標醫院代表性 部屬部管醫院是我國衛生系統的重要組成部分，是醫療服務體系的龍頭和支柱，其醫療資源的配置狀況和利用效率直接影響著所在地區，甚至我國整體醫療服務體系的發展方向和衛生資源配置水平。復旦大學醫院管理研究所發布中國最佳醫院排行榜是全國性的橫向參考比照，經過綜合考慮學科建設、臨床技術、醫療質量和科研水平等，投票選出最佳專科聲譽排行榜，并在此基礎上選出最佳醫院［3］。選擇以這2個范圍篩選出來的醫院，研究其分院辦院模式，對我國三級醫院建立分院具有較強代表性和參考價值。

美國梅奧綜合醫學中心擁有悠久歷史，一致被學界和患者認為是世界上最好的醫院。對于中國來說，梅奧在過去數十年建立起來的一套醫療衛生系統，如在合伙模式、資產協會、理事會等制度方面的運作可資借鑒。梅奧醫療衛生系統目前包括19個社區醫院，分布在明尼蘇達州、威斯康星州和艾奧瓦州。在這些社區醫院里共有醫生750多名，護理人員1萬多名［4～6］。日本德洲會醫療集團是日本第一的私營醫療集團，經營著包括66所大型醫院在內的280家醫療機構，擁有2萬多名醫療工作者。該集團無論在國內、海外建院還是對收編的醫院進行大規模改造，都沒有任何的國家補貼，所需資金全部使用銀行貸款［7，8］。臺灣長庚醫院為臺灣最具經營績效、規模最大的醫院，是目前規模最大的私立醫院，也是醫院管理的典范［9］。本研究所選擇這3家醫療機構作為參考，其建院模式對我國醫院建設參考意義較大。

3.2 分院定級與科室設置 科室設置與分院功能定位密切相關，并直接影響其服務水平。當前我國分院多數是按照醫學分類設置科室，沒有圍著患者轉的中心化醫療平臺，導致患者生病了卻不知道應該看什么科。從這個層面看，反映出科室設置未能真正實現以患者為中心的理念轉變。所以將來的分院科室設置框架應該歸成若干個，根據當地主要疾病診治需求，以疾病為分類進行科室設置。

醫院按其功能、任務不同劃分為一、二、三級，劃分依據是《醫療機構管理條例》、《醫療機構設置規劃》以及該醫院的功能任務、服務半徑等，目的是確保醫院根據其級別和技術能力，按照規定開展診療活動，合理發揮其在醫療衛生服務體系中的功能和作用。功能上要求上下級醫院進行協同，如雙向轉診等。本研究中分院多為二級醫院，是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。作為美國一流的梅奧醫院，其社區醫院一旦遇到復雜病例需要專家會診或者遇到大的手術等，都會把患者及時轉至更高一級的梅奧羅切斯特診所。在那里完成主要治療后，他們又被送回到梅奧社區醫院，繼續后期護理［4］。而我國分院的雙向協同功能的有效實現還有待深入探索。從地域分布可看出，本研究分院中的二級醫院多分布于東部和西部，而三級醫院多分布于北部，如何根據當地主要疾病診治需求合理設立分院級別，有待深入研究。

小綜合和特色專科相結合，純綜合型分院多分布在東部，這與東部地區地方政府衛生規劃密切相關。純專科型分院多分布于北部，與分院功能定位及患者流向相關，如北京口腔醫院分院等。

3.3 分院人員隊伍建設 醫院的發展和競爭已不僅取決于規模、設備和資金等，關鍵在于擁有高素質的人才隊伍。為使人才引得進，留得住，有效發揮中堅骨干力量的作用，降低人力資源成本，本研究涉及的分院的人員組成方式靈活多樣，以本部派出結合社會招聘為主，如華山醫院本部派遣人員比例高達30%。同時結合內部選拔和外部引進，派出方式包括定期不定期地派遣、常駐等。少數分院還開展教學、科研等，充分利用住院區的醫療、教學、科研資源，使分院人才隊伍素質快速提升，推動醫院發展。美國梅奧綜合醫學中心對其下屬各社區醫院，均采用社會招聘形式，但其醫務人員素質高，待遇優厚，且有獨具特色的醫院文化。臺灣長庚醫院在設立分院所在地輸入資本，當地招聘人才，人才“本地化”，待遇優厚，工作條件優越，注重分層次、多渠道培養人才，且有高效務實的職業化管理隊伍［10］。

3.4 分院的運營模式 按我國衛生部對分院管理分類標準可將分院劃分為托管醫院、全資醫院、合資/合作醫院。本研究涉及分院多為托管醫院。托管的基本理論是基于制度經濟學中的委托一代理理論(principal—agent)和契約理論［11］。托管是公立醫院管理體制改革的一種有效途徑與方式，它在不影響產權這一敏感問題的條件下實現醫院所有權和經營權的有效分離，同時也有利于品牌、管理、技術和資金的輸出，是二級醫院生存發展的優選途徑之一［12］。本研究涉及分院的托管模式根據受托方的性質和主體不同，分為以下幾種:綜合性大醫院對中小醫院的托管、專門的醫院管理機構或團隊對醫院的托管、原有醫院內部管理層對醫院的托管、科室托管科室等:根據托管對象不同，可分為全部托管和部分托管。當前，我國對醫院托管模式的理論和實證研究仍處于探索階段，多數分院采取托管模式，尤其是東部地區醫院建立分院，其所采用的托管模式都與醫療服務市場競爭和政府宏觀衛生政策的調整與變化密切有關，只是具體實施情況有所不同。另一方面，文化、理念、習慣差異及人才短缺、技術瓶頸是分院托管面臨的現實問題［13］。選擇何種托管模式進行醫院改革取決于醫院的需要和外部環境、政府管治和有效控制醫療質量的能力，以及公眾對改革的需要。尤其在我國，衛生發展不協調和矛盾比較突出，今后衛生改革仍然是政府引導，但醫療服務提供的多元化還是有政策空間，爭取政策支持是分院建設發展的重要影響因素之一［14］。在分院建設資金上也存在瓶頸，尤其在西部地區，應充分利用好國家加快發展社會辦醫相關政策［15］，探索如何有效吸引民間投資，以促進分院設立與管理模式。

4 結論

隨著醫療衛生事業改革的不斷深入，還會有更多更好的開辦分院的形式出現。不管哪種形式開辦分院，分院都要向下辦，面向基層，為廣大群眾服務，這是開辦分院的根本宗旨。開辦分院是醫院發展的必然趨勢，也是可行的，對我國醫療資源的合理利用和緩解整個醫療市場的競爭壓力都將是大有裨益的，應該大力提倡和扶持。當然，就現在的分院發展和患者需求來看，目前所開辦的各種類型分院在經營管理上，人才培養、醫療質量和服務質量上還需要進一步完善和提高，在前進中不斷探索發展規律。根據當地疾病診治需求進行科室設置，以二級醫院為主，將小綜合和特色專科相結合。分院人員組成方式靈活多樣，注重人才培養。托管是現有主要運營模式，應深入探索有效實施途徑。積極爭取政策支持，大力開展分院建設。研究局限性:由于受調研形式、調研時間、和調研者本身知識水平的限制，選取的指標較為狹窄，掌握的情況不夠深入和全面;由于醫院官方網絡資源、醫院所在地具體情況的限制，有些醫院開設分院的特色、亮點可能存在遺漏;部隊醫院及其所辦分院未納入考慮，因其資金來源單一、相關信息極其有限、可借鑒價值小等;對國外醫院的選擇代表性有限。

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