醫療保險付費方式下的定點醫院應對策略

朱蘇謹

摘要:社會醫療保險管理機構對醫院付費方式的不斷變革，對醫院的效益形成了制約與控制。本文旨介紹在現行醫保支付制度下，黃石市中心醫院的醫保管理工作的概況，通過實際工作總結管理方法與經驗，探討了該類業務對醫院效益產生的影響以及醫院的應對策略，為讀者提供了借鑒與參考。

關鍵詞:醫療保險醫保支付制度總額控制

一、醫療保險與醫療服務

醫療保險是由特定的組織或機構經辦，通過政策法規或契約，在一定人群中籌集醫療保險基金，對參保人補償因疾病造成經濟損失的一系列政策、制度和辦法。

隨著社會經濟及醫學的發展，醫療費用也在迅速膨脹，合理控制醫療費用已成為醫療保險方不得不考慮的問題。醫療保險方把向參保人賠償改為直接向醫療服務提供方補償成為一種控制費用的有效方式。由此便形成了一種三角關系的醫療保險形式（圖1）。在這種形式中，醫療保險方作為付款人通過一定的支付方式向醫療服務提供方支付參保人的醫療費用。處于主導地位的醫療保險方可以通過對醫療服務監督、評價決定支付量，約束醫療服務提供方。我國正在推行實施的城鎮職工基本醫療保險就是采用此形式。

圖1 醫療保險形式

二、我國醫療保險制度及付費方式的改革

根據人力資源社會保障部于2011年5月發布的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號），“推動建立以基金預算管理和總額控制為基礎、激勵與約束并重的支付制度”成為醫療保險制度改革的方向。

其中，總額控制是實施各種付費方式的前提和基礎。醫保經辦機構每年度綜合測算當年醫保基金實際支付規模、編制支出預算，確定年度總額控制指標并與定點醫療機構溝通協商后分解至各家醫療機構。結算時，按月向醫療機構支付費用，年度中期視情況進行總額控制指標的微調，年末進行清算。

三、總量控制付費方式下的案例研究

(一)總量控制付費方式概況

湖北省黃石市中心醫院（暨湖北理工學院附屬醫院）是黃石地區唯一的綜合性三甲醫院、黃石市紅十字醫院、黃石市120急救中心。同時也是華中科技大學同濟醫學院、武漢大學醫學院、湖北科技學院等醫學院校的教學醫院。

自2012年起，黃石市醫保局對黃石市中心醫院采取的是總額控制下的復合付費方式，即在全年醫療費用總量預算的基礎上，采取以“單病種結算”方式為主的“復合式結算”方式。年末清算按照“節余獎補，超支分攤”的原則，在醫療服務協議中約定了年終結算的辦法，并同步出臺了《黃石市城鎮基本醫療保險住院醫療費用管理辦法》（黃人社規[2013]3號）。管理辦法與醫保服務協議緊密結合，依托醫保服務協議進行日常監管，依托管理辦法進行年終考評。管理辦法中設置了均次統籌費用、均次住院日、轉診率、住院人頭人次比、個人醫保自付比例、藥品占比、醫保患者滿意度等指標進行考核。考評分數作為醫療機構年度超預算總額統籌基金補償比例的重要參考依據。對于符合控制指標的醫療費用，納入“節余獎補，超支分攤”的清算范圍。

在這種付費方式下，醫院超支的部分醫療費用將由醫院承擔。醫保付費將直接影響醫院的發展和醫生的收入，因此醫院醫療保險管理最重要的任務是考慮如何提高償付率。

(二)醫院應對策略

醫療服務提供方（醫院）在現階段仍需要自負盈虧，面對自我生存與發展壓力下，醫院、醫生必須有節制地使用醫療資源。因此，中心醫院圍繞醫療保險的支付方式，制定了一系列應對措施，以保證醫院的良好運行。

1、強化內部監督檢查和獎懲

一是完善管理機構和管控制度，加大對均次統籌費用、均次住院日、轉診率、藥品占比等指標的日常考核力度。二是從事后監管延伸到事中和事前監控，完善醫保住院費用審核功能，院醫保辦公室每月組織相關人員對各科室醫療保險管理情況進行檢查，掌握參保人員對科室執行醫保政策的滿意率，及時糾正發現的問題。三是成立了醫保病歷質量審核組，負責醫保病人日常費用、出院病歷的審核和監督工作，對出現參保患者投訴和醫保部門審核病歷核減違規費用的，業經查實，按照醫院醫保管理辦法對科室、個人予以獎懲，切實提高醫護人員的控費意識和執行醫療保險政策的自覺性。

2、制定單病種診療管理流程

單病種包干標準是醫保經辦機構根據該病種臨床路徑測算的費用再下浮10%-30%所確定的。單病種病人的醫療服務涉及到醫院的各個科室，如藥劑科、檢驗科、手術、麻醉、放射科、住院科室等，是一個多環節相互銜接、密切配合的過程。為保證優質的醫療服務，醫院制定了單病種管理流程，加強單病種成本核算。一是醫院根據臨床路徑制定單病種診治流程，包括入院后必備檢查項目、麻醉方式、住院標準、住院時間等；二是根據醫療服務流程和各診治環節的成本高低，制定收費流程，把單病種包干費用分解包干到各醫療服務科室，明確這些科室按什么標準收到醫療費用，杜絕浪費，降低成本，以合理的費用提供優質服務，爭取更多的病員前來就診。

3、創新醫院醫保財務管理辦法

醫保對醫院的考核方法有：月度考核、年度綜合考核、醫療審核扣付、預留金考核等。在醫保總額預付方式與醫院醫療保險欠費存在差異的情況下，醫院通過創立“應收醫療款-醫保超標（結余）”科目實行會計核算，反映醫院收到每月撥來的總額預付款與“醫院應收醫療款-醫保統籌基金”帳戶余額之間的差額。并參照上一年度醫保扣款的比例，確定今年標準提取“壞帳準備”，根據醫保經辦機構當年度的醫保決算文件，結轉“醫院應收醫療款-醫保統籌基金”帳戶余額。對醫保審核扣付、現場監管、督查扣付在當月直接列支。醫保經辦機構年度決算后返回的部分超標費用沖抵該科目。

4、采取多項輔助手段控制費用增長

(1)每周公布在院患者費用排名和長期在院患者排名，提醒醫生注意控制費用和住院時間。

(2)每天抽查在院患者的用藥情況，每周統計在院患者用藥信息。對出院患者醫保指標進行統計匯總，形成分析報告并及時反饋給科室，與有關科室一起制定改進措施。

(3)建立醫保管理綜合評價體系，通過對均次住院日、轉診率、住院人頭人次比、個人醫保自付比例、藥品占比、醫保患者滿意度等指標進行考核，并與年度綜合考核掛鉤。

(4)輿論引導與適度經濟處罰相結合，形成獎優罰劣的激勵約束機制。一方面，每月對科室超支金額、比例等指標進行單項排名并進行公示；另一方面，對超支病歷進行抽查，對超支金額較高的病歷逐一檢查，并對疑難病例組織專家進行審議，對存在不合理檢查、不合理治療的，給予處罰。

四、結束語

社會醫療保險管理機構對醫院付費方式的不斷變革，對醫院的效益形成了制約與控制。在這種情況下，醫院應不斷深化管理手段，通過控制成本，提高收益等方式加強自身競爭力，以更低廉的成本為廣大患者提供更優質的服務。從而使醫院自身發展與社會衛生事業進步的目標相協調，形成良性的循環。

摘要:社會醫療保險管理機構對醫院付費方式的不斷變革，對醫院的效益形成了制約與控制。本文旨介紹在現行醫保支付制度下，黃石市中心醫院的醫保管理工作的概況，通過實際工作總結管理方法與經驗，探討了該類業務對醫院效益產生的影響以及醫院的應對策略，為讀者提供了借鑒與參考。

關鍵詞:醫療保險醫保支付制度總額控制

一、醫療保險與醫療服務

醫療保險是由特定的組織或機構經辦，通過政策法規或契約，在一定人群中籌集醫療保險基金，對參保人補償因疾病造成經濟損失的一系列政策、制度和辦法。

隨著社會經濟及醫學的發展，醫療費用也在迅速膨脹，合理控制醫療費用已成為醫療保險方不得不考慮的問題。醫療保險方把向參保人賠償改為直接向醫療服務提供方補償成為一種控制費用的有效方式。由此便形成了一種三角關系的醫療保險形式（圖1）。在這種形式中，醫療保險方作為付款人通過一定的支付方式向醫療服務提供方支付參保人的醫療費用。處于主導地位的醫療保險方可以通過對醫療服務監督、評價決定支付量，約束醫療服務提供方。我國正在推行實施的城鎮職工基本醫療保險就是采用此形式。

圖1 醫療保險形式

二、我國醫療保險制度及付費方式的改革

根據人力資源社會保障部于2011年5月發布的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號），“推動建立以基金預算管理和總額控制為基礎、激勵與約束并重的支付制度”成為醫療保險制度改革的方向。

其中，總額控制是實施各種付費方式的前提和基礎。醫保經辦機構每年度綜合測算當年醫保基金實際支付規模、編制支出預算，確定年度總額控制指標并與定點醫療機構溝通協商后分解至各家醫療機構。結算時，按月向醫療機構支付費用，年度中期視情況進行總額控制指標的微調，年末進行清算。

三、總量控制付費方式下的案例研究

(一)總量控制付費方式概況

湖北省黃石市中心醫院（暨湖北理工學院附屬醫院）是黃石地區唯一的綜合性三甲醫院、黃石市紅十字醫院、黃石市120急救中心。同時也是華中科技大學同濟醫學院、武漢大學醫學院、湖北科技學院等醫學院校的教學醫院。

自2012年起，黃石市醫保局對黃石市中心醫院采取的是總額控制下的復合付費方式，即在全年醫療費用總量預算的基礎上，采取以“單病種結算”方式為主的“復合式結算”方式。年末清算按照“節余獎補，超支分攤”的原則，在醫療服務協議中約定了年終結算的辦法，并同步出臺了《黃石市城鎮基本醫療保險住院醫療費用管理辦法》（黃人社規[2013]3號）。管理辦法與醫保服務協議緊密結合，依托醫保服務協議進行日常監管，依托管理辦法進行年終考評。管理辦法中設置了均次統籌費用、均次住院日、轉診率、住院人頭人次比、個人醫保自付比例、藥品占比、醫保患者滿意度等指標進行考核。考評分數作為醫療機構年度超預算總額統籌基金補償比例的重要參考依據。對于符合控制指標的醫療費用，納入“節余獎補，超支分攤”的清算范圍。

在這種付費方式下，醫院超支的部分醫療費用將由醫院承擔。醫保付費將直接影響醫院的發展和醫生的收入，因此醫院醫療保險管理最重要的任務是考慮如何提高償付率。

(二)醫院應對策略

醫療服務提供方（醫院）在現階段仍需要自負盈虧，面對自我生存與發展壓力下，醫院、醫生必須有節制地使用醫療資源。因此，中心醫院圍繞醫療保險的支付方式，制定了一系列應對措施，以保證醫院的良好運行。

1、強化內部監督檢查和獎懲

一是完善管理機構和管控制度，加大對均次統籌費用、均次住院日、轉診率、藥品占比等指標的日常考核力度。二是從事后監管延伸到事中和事前監控，完善醫保住院費用審核功能，院醫保辦公室每月組織相關人員對各科室醫療保險管理情況進行檢查，掌握參保人員對科室執行醫保政策的滿意率，及時糾正發現的問題。三是成立了醫保病歷質量審核組，負責醫保病人日常費用、出院病歷的審核和監督工作，對出現參保患者投訴和醫保部門審核病歷核減違規費用的，業經查實，按照醫院醫保管理辦法對科室、個人予以獎懲，切實提高醫護人員的控費意識和執行醫療保險政策的自覺性。

2、制定單病種診療管理流程

單病種包干標準是醫保經辦機構根據該病種臨床路徑測算的費用再下浮10%-30%所確定的。單病種病人的醫療服務涉及到醫院的各個科室，如藥劑科、檢驗科、手術、麻醉、放射科、住院科室等，是一個多環節相互銜接、密切配合的過程。為保證優質的醫療服務，醫院制定了單病種管理流程，加強單病種成本核算。一是醫院根據臨床路徑制定單病種診治流程，包括入院后必備檢查項目、麻醉方式、住院標準、住院時間等；二是根據醫療服務流程和各診治環節的成本高低，制定收費流程，把單病種包干費用分解包干到各醫療服務科室，明確這些科室按什么標準收到醫療費用，杜絕浪費，降低成本，以合理的費用提供優質服務，爭取更多的病員前來就診。

3、創新醫院醫保財務管理辦法

醫保對醫院的考核方法有：月度考核、年度綜合考核、醫療審核扣付、預留金考核等。在醫保總額預付方式與醫院醫療保險欠費存在差異的情況下，醫院通過創立“應收醫療款-醫保超標（結余）”科目實行會計核算，反映醫院收到每月撥來的總額預付款與“醫院應收醫療款-醫保統籌基金”帳戶余額之間的差額。并參照上一年度醫保扣款的比例，確定今年標準提取“壞帳準備”，根據醫保經辦機構當年度的醫保決算文件，結轉“醫院應收醫療款-醫保統籌基金”帳戶余額。對醫保審核扣付、現場監管、督查扣付在當月直接列支。醫保經辦機構年度決算后返回的部分超標費用沖抵該科目。

4、采取多項輔助手段控制費用增長

(1)每周公布在院患者費用排名和長期在院患者排名，提醒醫生注意控制費用和住院時間。

(2)每天抽查在院患者的用藥情況，每周統計在院患者用藥信息。對出院患者醫保指標進行統計匯總，形成分析報告并及時反饋給科室，與有關科室一起制定改進措施。

(3)建立醫保管理綜合評價體系，通過對均次住院日、轉診率、住院人頭人次比、個人醫保自付比例、藥品占比、醫保患者滿意度等指標進行考核，并與年度綜合考核掛鉤。

(4)輿論引導與適度經濟處罰相結合，形成獎優罰劣的激勵約束機制。一方面，每月對科室超支金額、比例等指標進行單項排名并進行公示；另一方面，對超支病歷進行抽查，對超支金額較高的病歷逐一檢查，并對疑難病例組織專家進行審議，對存在不合理檢查、不合理治療的，給予處罰。

四、結束語

社會醫療保險管理機構對醫院付費方式的不斷變革，對醫院的效益形成了制約與控制。在這種情況下，醫院應不斷深化管理手段，通過控制成本，提高收益等方式加強自身競爭力，以更低廉的成本為廣大患者提供更優質的服務。從而使醫院自身發展與社會衛生事業進步的目標相協調，形成良性的循環。

摘要:社會醫療保險管理機構對醫院付費方式的不斷變革，對醫院的效益形成了制約與控制。本文旨介紹在現行醫保支付制度下，黃石市中心醫院的醫保管理工作的概況，通過實際工作總結管理方法與經驗，探討了該類業務對醫院效益產生的影響以及醫院的應對策略，為讀者提供了借鑒與參考。

關鍵詞:醫療保險醫保支付制度總額控制

一、醫療保險與醫療服務

醫療保險是由特定的組織或機構經辦，通過政策法規或契約，在一定人群中籌集醫療保險基金，對參保人補償因疾病造成經濟損失的一系列政策、制度和辦法。

隨著社會經濟及醫學的發展，醫療費用也在迅速膨脹，合理控制醫療費用已成為醫療保險方不得不考慮的問題。醫療保險方把向參保人賠償改為直接向醫療服務提供方補償成為一種控制費用的有效方式。由此便形成了一種三角關系的醫療保險形式（圖1）。在這種形式中，醫療保險方作為付款人通過一定的支付方式向醫療服務提供方支付參保人的醫療費用。處于主導地位的醫療保險方可以通過對醫療服務監督、評價決定支付量，約束醫療服務提供方。我國正在推行實施的城鎮職工基本醫療保險就是采用此形式。

圖1 醫療保險形式

二、我國醫療保險制度及付費方式的改革

根據人力資源社會保障部于2011年5月發布的《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號），“推動建立以基金預算管理和總額控制為基礎、激勵與約束并重的支付制度”成為醫療保險制度改革的方向。

其中，總額控制是實施各種付費方式的前提和基礎。醫保經辦機構每年度綜合測算當年醫保基金實際支付規模、編制支出預算，確定年度總額控制指標并與定點醫療機構溝通協商后分解至各家醫療機構。結算時，按月向醫療機構支付費用，年度中期視情況進行總額控制指標的微調，年末進行清算。

三、總量控制付費方式下的案例研究

(一)總量控制付費方式概況

湖北省黃石市中心醫院（暨湖北理工學院附屬醫院）是黃石地區唯一的綜合性三甲醫院、黃石市紅十字醫院、黃石市120急救中心。同時也是華中科技大學同濟醫學院、武漢大學醫學院、湖北科技學院等醫學院校的教學醫院。

自2012年起，黃石市醫保局對黃石市中心醫院采取的是總額控制下的復合付費方式，即在全年醫療費用總量預算的基礎上，采取以“單病種結算”方式為主的“復合式結算”方式。年末清算按照“節余獎補，超支分攤”的原則，在醫療服務協議中約定了年終結算的辦法，并同步出臺了《黃石市城鎮基本醫療保險住院醫療費用管理辦法》（黃人社規[2013]3號）。管理辦法與醫保服務協議緊密結合，依托醫保服務協議進行日常監管，依托管理辦法進行年終考評。管理辦法中設置了均次統籌費用、均次住院日、轉診率、住院人頭人次比、個人醫保自付比例、藥品占比、醫保患者滿意度等指標進行考核。考評分數作為醫療機構年度超預算總額統籌基金補償比例的重要參考依據。對于符合控制指標的醫療費用，納入“節余獎補，超支分攤”的清算范圍。

在這種付費方式下，醫院超支的部分醫療費用將由醫院承擔。醫保付費將直接影響醫院的發展和醫生的收入，因此醫院醫療保險管理最重要的任務是考慮如何提高償付率。

(二)醫院應對策略

醫療服務提供方（醫院）在現階段仍需要自負盈虧，面對自我生存與發展壓力下，醫院、醫生必須有節制地使用醫療資源。因此，中心醫院圍繞醫療保險的支付方式，制定了一系列應對措施，以保證醫院的良好運行。

1、強化內部監督檢查和獎懲

一是完善管理機構和管控制度，加大對均次統籌費用、均次住院日、轉診率、藥品占比等指標的日常考核力度。二是從事后監管延伸到事中和事前監控，完善醫保住院費用審核功能，院醫保辦公室每月組織相關人員對各科室醫療保險管理情況進行檢查，掌握參保人員對科室執行醫保政策的滿意率，及時糾正發現的問題。三是成立了醫保病歷質量審核組，負責醫保病人日常費用、出院病歷的審核和監督工作，對出現參保患者投訴和醫保部門審核病歷核減違規費用的，業經查實，按照醫院醫保管理辦法對科室、個人予以獎懲，切實提高醫護人員的控費意識和執行醫療保險政策的自覺性。

2、制定單病種診療管理流程

單病種包干標準是醫保經辦機構根據該病種臨床路徑測算的費用再下浮10%-30%所確定的。單病種病人的醫療服務涉及到醫院的各個科室，如藥劑科、檢驗科、手術、麻醉、放射科、住院科室等，是一個多環節相互銜接、密切配合的過程。為保證優質的醫療服務，醫院制定了單病種管理流程，加強單病種成本核算。一是醫院根據臨床路徑制定單病種診治流程，包括入院后必備檢查項目、麻醉方式、住院標準、住院時間等；二是根據醫療服務流程和各診治環節的成本高低，制定收費流程，把單病種包干費用分解包干到各醫療服務科室，明確這些科室按什么標準收到醫療費用，杜絕浪費，降低成本，以合理的費用提供優質服務，爭取更多的病員前來就診。

3、創新醫院醫保財務管理辦法

醫保對醫院的考核方法有：月度考核、年度綜合考核、醫療審核扣付、預留金考核等。在醫保總額預付方式與醫院醫療保險欠費存在差異的情況下，醫院通過創立“應收醫療款-醫保超標（結余）”科目實行會計核算，反映醫院收到每月撥來的總額預付款與“醫院應收醫療款-醫保統籌基金”帳戶余額之間的差額。并參照上一年度醫保扣款的比例，確定今年標準提取“壞帳準備”，根據醫保經辦機構當年度的醫保決算文件，結轉“醫院應收醫療款-醫保統籌基金”帳戶余額。對醫保審核扣付、現場監管、督查扣付在當月直接列支。醫保經辦機構年度決算后返回的部分超標費用沖抵該科目。

4、采取多項輔助手段控制費用增長

(1)每周公布在院患者費用排名和長期在院患者排名，提醒醫生注意控制費用和住院時間。

(2)每天抽查在院患者的用藥情況，每周統計在院患者用藥信息。對出院患者醫保指標進行統計匯總，形成分析報告并及時反饋給科室，與有關科室一起制定改進措施。

(3)建立醫保管理綜合評價體系，通過對均次住院日、轉診率、住院人頭人次比、個人醫保自付比例、藥品占比、醫保患者滿意度等指標進行考核，并與年度綜合考核掛鉤。

(4)輿論引導與適度經濟處罰相結合，形成獎優罰劣的激勵約束機制。一方面，每月對科室超支金額、比例等指標進行單項排名并進行公示；另一方面，對超支病歷進行抽查，對超支金額較高的病歷逐一檢查，并對疑難病例組織專家進行審議，對存在不合理檢查、不合理治療的，給予處罰。

四、結束語

社會醫療保險管理機構對醫院付費方式的不斷變革，對醫院的效益形成了制約與控制。在這種情況下，醫院應不斷深化管理手段，通過控制成本，提高收益等方式加強自身競爭力，以更低廉的成本為廣大患者提供更優質的服務。從而使醫院自身發展與社會衛生事業進步的目標相協調，形成良性的循環。