130例酒精性肝衰竭患者臨床特點與預后分析*

郝書理，李保森，孫 穎，常彬霞，滕光菊，趙 軍，張 偉，鄒正升

酒精性肝病（alcoholic liver diseases，ALD）是由于長期大量飲酒導致的肝臟疾病，初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎和肝硬化，嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死，甚至發生肝衰竭。2010年中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組對酒精性肝病診療指南進行了修訂，將ALD分為輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化[1]。其中酒精性肝炎是指短期內肝細胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發生于有或無肝硬化的基礎上，主要表現為血清ALT和AST升高及血清膽紅素明顯升高，可伴有發熱、外周血中性粒細胞升高。重癥酒精性肝炎（Severe alcoholic hepatitis，SAH）或稱酒精性肝衰竭，是指酒精性肝炎患者出現肝功能衰竭的表現，如凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內毒素血癥。SAH是酒精性肝病中病情最嚴重的一種，患者病程短、病死率高，嚴重危害人民健康，迄今還缺少特異有效的治療方法，臨床上也只能進行對癥和支持治療，而晚期患者則需進行肝移植[2～9]。為更好了解酒精性肝衰竭的臨床特點及影響預后的因素，特對我院診治的130例酒精性肝衰竭患者的臨床特點及預后因素進行分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2004年1月至2013年5月住我院的酒精性肝衰竭患者130例。發生于肝硬化基礎上者127例，無肝硬化基礎者3例。ALD的診斷參照酒精性肝病診療指南（2010修訂版）[1]。

1.2 臨床療效考核標準 患者入院經積極治療后，臨床癥狀和體征消失或好轉，異常的外周血象、凝血功能和生化指標等好轉或正常，并發癥消失或好轉被認為臨床治愈和好轉。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。對正態分布的計量資料以（±s）表示，對非正態分布的資料以中位數表示。計量資料的顯著性檢驗采用方差分析，兩兩比較用SNK-q檢驗。組間計數資料比較采用R×C x2檢驗。有序變量的列聯表比較采用Kruskal-Wallis檢驗。P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 在130例酒精性肝衰竭患者中，男性128例，女性2例；年齡范圍為19～74歲，平均年齡為（45.4±10.2）歲。患者日飲酒精量為（142.1±99.4）g，飲酒時間為4～41年，平均時間為（20.4±9.1）年。2例女性患者年齡分別為35歲和67歲。飲酒時間分別為8年和40年，日飲酒精量分別為64 g和80 g。

2.2 酒精性肝衰竭的臨床表現 在130例酒精性肝衰竭患者中，有尿黃130例（100.0%），乏力和納差128例（98.4%），腹脹121例（93.0%）和發熱78例（60.0%）。皮膚、鞏膜黃染130例（100.0%），肝掌120例（92.3%），蜘蛛痣102例（78.5%），移動性濁音陽性127例（97.7%）。

2.3 酒精性肝衰竭的誘發因素 通過分析病例資料，發現導致該組患者肝衰竭發生的誘發因素分別為合并感染68例（52.3%），短期過度飲酒11例（8.5%），疲勞5例（3.8%），情緒激動1例（0.8%），另有45例（34.6%）原因不明。

2.4 治療轉歸 130例酒精性肝衰竭患者經積極治療，治愈 54例（41.5%），無效 55例（42.3%），死亡 21例（16.2%）。在死亡的21例患者中，其死因分別為合并肝性腦病和腦水腫或腦疝7例（33.3%），合并感染性休克6例（28.6%），合并失血性休克5例（23.8%），合并肝腎綜合征2例（9.5%），合并肺栓塞1例（4.8%）。

2.5 酒精性肝衰竭患者并發癥及與預后的關系 在130例酒精性肝衰竭患者中，存在腹水128例（98.5%）；合并感染99例（76.2%），其中自發性細菌性腹膜炎83例（63.9%），真菌感染16例（12.3%），出現敗血癥34例，出現感染性休克8例；并發電解質紊亂95例（73.1%）；并發肝性腦病53例（40.8%），出現腦水腫15例，出現腦疝11例；并發肝腎綜合征42例（32.3%）；并發胸腔積液40例（30.8%）；并發上消化道出血16例（12.3%），出現失血性休克6例。不同預后的酒精性肝衰竭患者并發癥的比較見表1。腦水腫、腦疝和肝腎綜合征的發生率是導致死亡的主要原因。

2.6 外周血象情況 不同預后的酒精性肝衰竭患者外周血象變化見表2。兩組患者外周血WBC計數、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值之比均無顯著性統計學差異，而無效或死亡組患者血HGB水平顯著低于治愈或好轉組患者（P<0.05）。

表1 不同預后的酒精性肝衰竭患者并發癥發生情況的比較

表2 不同預后的酒精性肝衰竭患者外周血象（±s）比較

表2 不同預后的酒精性肝衰竭患者外周血象（±s）比較

① P＜0.05

例數 WBC（×109/L）中性粒細胞（×109/L）淋巴細胞（×109/L）中性粒細胞/淋巴細胞比值 HGB（g/L）MCV（fl）治愈或好轉 5411.4±7.31.1±0.69.6±8.795.2±27.6① 106.0±8.3無效或死亡 7612.6±11.01.2±0.612.5±34.385.0±28.3105.5±9.28.9±6.710.0±10.0

2.7 血生化指標變化情況 不同預后的酒精性肝衰竭患者血生化指標的變化見表3、表4。無效或死亡組患者血尿素氮和肌酐水平均明顯高于治愈或好轉組患者，差異有非常顯著性統計學意義（P<0.01）；無效或死亡組患者凝血酶原時間和INR均明顯高于治愈或好轉組患者，差異有非常顯著性統計學意義（P<0.01）。

表3 不同預后的酒精性肝衰竭患者肝功能（±s）比較

表3 不同預后的酒精性肝衰竭患者肝功能（±s）比較

例數 ALT（U/L）AST（U/L）AST/ALT TBIL（μmol/L）ALB(g/L)GGT（U/L）ALP（U/L）治愈或好轉 5471.1±193.2123.4±290.62.2±1.4318.3±132.528.4±5.289.8±96.0150.8±66.0無效或死亡 7660.6±109.6110.5±134.32.3±1.1366.7±153.228.5±4.4132.6±242.8186.0±278.8

表4 不同預后的酒精性肝衰竭患者腎功能、凝血功能和膽固醇（±s）的比較

表4 不同預后的酒精性肝衰竭患者腎功能、凝血功能和膽固醇（±s）的比較

① P＜0.01

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2.8 預后模型對患者預后的預測作用 我們應用Maddrey判別函素（Maddrey’s discriminant function）或Maddrey評分、終末期肝病模型（Model for endstage liver disease，MELD）評分和Glasgow酒精性肝炎評分(Glasgow評分）對130例酒精性肝衰竭患者的預后進行比較分析。Maddrey評分的計算公式為：4.6×（病人的凝血酶原時間-對照者凝血酶原時間）+血清膽紅素水平（mg/dl）；MELD評分的計算公式為：3.8ln （膽紅素[mg/dL]）+11.2ln（ⅠNR）+9.6ln（肌酐[mg/dL]）+6.43（病因:膽汁淤積或酒精為 0，其它病因為1）；Glasgow評分包含年齡、白細胞計數、尿素氮、INR及膽紅素，具體計算公式見參考文獻[15]。無效或死亡組患者Maddrey評分和MELD評分均顯著高于治愈或好轉組患者，有非常顯著性統計學差異（P<0.01）；無效或死亡組患者Glasgow評分顯著高于治愈或好轉組患者，差異有統計學意義（P<0.05，表5）。

2.9 與預后相關的因素分析 我們對130例酒精性肝衰竭患者的預后因素進行了分析，發現PT、INR、尿素氮和肌酐水平與預后呈負相關（P<0.05或P<0.01）。患者出現腦水腫、腦疝和肝腎綜合征均與預后呈負相關（P<0.01，表6、表 7）。

表5 兩組人群肝功能評分（±s）的比較

表5 兩組人群肝功能評分（±s）的比較

①P＜0.01；②P＜0.05

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表6 130例酒精性肝衰竭患者預后因素分析（1）

表7 130例酒精性肝衰竭患者預后因素分析（2）

3 討論

參照我國肝衰竭診治指南[10]，SAH亦可稱為酒精性肝衰竭。為了與輕癥酒精性肝炎更好地區別，我們將本組130例重癥酒精性肝炎稱為酒精性肝衰竭。

由于酒精性肝炎的疾病譜可從輕度損傷至嚴重、威脅生命的損傷，且通常發生在慢性肝病的基礎上[11～14]。在本組130酒精性肝衰竭患者中，127例發生于肝硬化的基礎上，占到97.69%，說明我國酒精性肝衰竭絕大部分發生在酒精性肝硬化的基礎上。故要重視輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝等的防治，防止其發展成酒精性肝硬化或酒精性肝衰竭。由于導致該組患者肝衰竭發生的因素主要有合并感染、嗜酒等，分別占到52.31%及8.46%，因此重視酒精性肝硬化患者感染的發生和感染發生后及時及合理的治療，顯得尤為重要。同時一定要認識和強調酒精性肝硬化患者再次嗜酒或飲酒的極大危害性。

各種各樣的評分系統被應用在重癥酒精性肝炎或酒精性肝衰竭的嚴重性評估以及指導治療[15～20]。Maddrey’s判別函數，Glasgow酒精性肝炎評分以及MELD評分可以幫助臨床醫師判定酒精性肝衰竭是否需要應用糖皮質激素，這些評分系統中的項目有些是相同的，例如血清膽紅素水平以及INR。Maddrey’s判別函數具有使用時間最長的優越性，然而對于僅有INR，而無患者PTs和對照時間，應用起來往往是困難的。至少在一項研究中，Glasgow評分較Maddrey’s評分有更高的運用價值，對于糖皮質激素的使用會更受益[16]。MELD評分容易確定，高的評分預示著預后較差。在2個回顧性研究中，在酒精性肝炎患者短期病死率預后方面，MELD評分等于或優于Maddrey’s評分[18，19]。本組患者無論Maddrey評分，還是 MELD評分，無效或死亡組均明顯高于治愈或好轉組，差異有非常顯著的統計學意義（P<0.01）。無效或死亡組Glasgow評分高于治愈或好轉組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明上述3種評分系統均是非常好的重癥酒精性肝炎或酒精性肝衰竭患者預后評價系統，也適合我國同類患者的預后判斷。

酒精性肝衰竭出現腎功能不全或出現I型或II型肝腎綜合征，往往提示預后兇險。無效或死亡組UREA及CRE均明顯高于治愈或好轉組，差異有非常顯著的統計學意義（P<0.01），同時無效或死亡組肝腎綜合征的發生率明顯高于治愈或好轉組，差異有非常顯著的統計學意義（P<0.01）。

本組患者的預后相關因素分析得出，INR、UREA及CRE均與預后呈負相關（P<0.05或P<0.01），有統計學意義。目前臨床上使用的預后模型Maddrey評分、MELD評分、Glasgow評分均與預后呈負相關（P值均<0.01），有非常顯著的統計學意義。在并發癥中，只有腦水腫、腦疝和肝腎綜合征均與預后呈負相關（P值均<0.01），有非常顯著的統計學意義，提示INR、UREA、CRE以及肝腎綜合征、腦水腫、腦疝的發生是酒精性肝衰竭或重癥酒精性肝炎患者預后的危險因素。

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