肝衰竭并發消化道出血的診斷與治療策略

孫文靜 綜述，陳東風 審校

肝衰竭因其并發癥較多，臨床表現個體差異較大，病程進展迅速，從而影響了救治的成功率。其中消化道出血的發生率可達50%，而消化道出血發生后可導致肝性腦病、肝腎綜合征、全身炎癥反應綜合征等其它并發癥的發生，導致病情的加重。因此，積極預防及治療肝衰竭并發消化道出血是十分重要的。

1 肝衰竭并發消化道出血的臨床特點

肝衰竭因常常伴隨嚴重的凝血功能障礙，容易導致胃腸道黏膜彌漫性出血。因此，胃腸道黏膜彌漫性出血是肝衰竭消化道出血的特點之一。慢性肝衰竭是在肝硬化的基礎上發生的嚴重肝功能損害，除凝血功能障礙之外，不同程度的食管胃靜脈曲張、門脈高壓性胃病以及下消化道異位靜脈曲張是發生消化道出血的重要原因[1]。因此，肝衰竭并發消化道出血的病情較重，預后較差，其病理基礎與無終末期肝病背景的單純的消化道出血的臨床特點及疾病轉歸完全不一樣，值得臨床醫生深入認識，并進行針對性處理。

從癥狀上看，肝衰竭并發消化道出血患者腹痛癥狀較為少見，其消化道癥狀主要以進行性加重的乏力、納差、厭油、惡心、嘔吐多見，可伴有進行性加重的鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑，甚至伴有以意識、性格、行為改變為臨床征兆的肝性腦病等多種并發癥的出現；體征則以典型的肝病面容、肝掌、蜘蛛痣為主要標志，可伴有皮膚瘀斑、瘀點、腹部靜脈曲張、意識改變等，而非肝病的消化道出血患者腹痛是主要癥狀之一，體征則以不同程度的貧血貌為主要特征，可有腹部的壓痛和腸鳴音活躍等[2,3]。

2 肝衰竭并發消化道出血的原因

急性、亞急性或慢加急性肝衰竭患者因其嚴重的凝血功能障礙，常常導致胃腸道黏膜的彌漫性出血。由此類疾病引起的消化道出血，其出血范圍廣泛，止血較為困難。在我國，HBV感染及酒精性肝損害是引起慢性肝衰竭的主要因素，因為此類肝衰竭通常有肝硬化的背景，靜脈曲張出血是慢性肝衰竭并發消化道出血的主要原因[4]。此外，我們仍需警惕肝衰竭患者是否因合并消化道疾病而引起的消化道出血（圖1）。

3 肝衰竭并發消化道出血的診斷

診斷肝衰竭并發消化道出血，其關鍵是區別胃腸道黏膜彌漫性出血、曲張靜脈出血還是消化道其它病變引起的出血。由于肝衰竭患者一般情況差，病情較重，并發癥眾多，預后差，內鏡檢查在此類患者的應用受到一定的限制。目前多數學者認為凝血功能障礙并不是內鏡檢查的絕對禁忌證，內鏡檢查的時機選擇應特別注意。對于懷疑肝衰竭有消化道出血者，在生命體征穩定的前提下，若患者意識正常，能配合完成檢查的患者，可進行內鏡檢查[5,6]。內鏡檢查的目的是明確出血原因、出血部位，必要時可進行內鏡下的止血治療。

圖1 肝衰竭并發消化道出血的原因

4 肝衰竭并發消化道出血的治療策略

4.1 出血征象的監測 當患者出現消化道出血的征象時，應記錄嘔血、黑便的次數、顏色、性質和總量，定期復查紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積、血尿素氮、凝血酶原時間等。監測患者的意識狀態、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈的充盈情況、尿量等。對于危重及大出血患者，需進行中心靜脈壓和血清乳酸的監測[7～9]。

4.2 液體復蘇 根據失血的多少，進行液體復蘇，以糾正循環血容量不足。常用的液體復蘇的藥物有5%～10%葡萄糖溶液、生理鹽水、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。補液時遵循“先晶后膠、先快后慢”的原則。對于收縮壓<90mmHg、或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg、血紅蛋白<70 g/L、血細胞壓積<25%、心率>120次/min時，應給予輸注紅細胞。在維持生命體征穩定的同時，應注意防止液體量輸入過多過快，以致因周圍循環血壓的升高導致曲張靜脈破裂的再出血。因此，肝硬化食管胃靜脈曲張出血者在補充血容量的過程中，應維持收縮壓在100 mmHg左右即可[10，11]。

4.3 消化道出血的治療

4.3.1 補充凝血因子及止血藥物的選擇 由于肝衰竭患者肝臟合成功能障礙，導致凝血因子II、V、VII、IX、X缺乏，故應常規使用維生素K1，以促進凝血因子的合成[12]。此外，輸注新鮮血漿、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等可達到補充凝血因子、改善凝血功能障礙的作用；而止血藥物則應選用促進凝血因子合成及釋放類藥物，如維生素K1、乙酰甘氨酸乙二胺、酚磺乙胺、醋酸去氨加壓素等，以及凝血因子制劑，如凍干人凝血因子VIII、凝血酶原復合物、凝血酶、凍干人纖維蛋白原、冷沉淀等[13,14]。對于慢性肝衰竭患者，因其脾腫大、脾功能亢進，可因血小板顯著減少加重其出血傾向，則可適當輸注血小板[15]。

4.3.2 抑酸類和降低門靜脈壓力藥物的使用 抑酸藥物能提高胃內pH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，常用于治療消化性潰瘍或急性胃粘膜病變引起的消化道出血[16]。常用的抑酸藥物包括質子泵抑制劑（PPIs）和H2受體抑制劑（H2RA）。常用的PPIs有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。《肝衰竭診治指南》推薦PPIs可用于預防消化道出血[1]。對于大量出血及出血高危患者，可推薦使用大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑80 mg靜脈推注后，以8 mg/h速度持續輸注72 h。Hidaka等[17]研究顯示，PPIs長期使用可降低食管靜脈曲張靜脈套扎術后再出血的風險。亦有研究顯示[18]，肝硬化門靜脈高壓相關的消化道出血與PPIs的使用無明顯關系，PPIs的使用并不能降低肝硬化門靜脈高壓相關的消化道出血的風險。

對于慢性肝衰竭患者并發門靜脈高壓者，為降低門靜脈壓力，可選用特利加壓素和生長抑素類似物[19]。特利加壓素為加壓素的前體藥物，在注射入血液后分子中的甘氨酰基被酶催化水解而產生持續低水平的加壓素，可引起內臟血管劇烈收縮，從而降低門靜脈壓[20]。與加壓素不同的是，特利加壓素較少引起腹部絞痛、冠狀動脈收縮以及血纖溶性增加等副作用，對動脈血壓變化的影響較小，靜脈推注2 mg后可維持約4～6 h[7]。生長抑素通過抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，提高胃內pH值，增強血小板的凝血功能；同時生長抑素在不引起體循環動脈血壓顯著變化的基礎上，使內臟血流量減少約30%～40%，進一步達到治療消化道出血的目的。有研究顯示[21]，對于肝衰竭并發的非靜脈曲張性消化道大出血患者，生長抑素類似物的應用同樣有效，其用法為：生長抑素250～500μg靜脈推注后，以250μg/h的速度持續輸注3～5 d，出血停止后逐漸減量至停藥。

4.3.3 五腔四囊管壓迫止血 對于在肝硬化門靜脈高壓急性上消化道大出血的患者，藥物止血治療及內鏡介入治療效果欠佳時，可放置五腔四囊管或三腔二囊管壓迫止血，其急診止血率可達80%～90%[22]。該項技術操作簡便、實用。但是，在壓迫及牽引的過程中，患者的耐受性較差，痛苦大，容易導致吸入性肺炎、氣道阻塞、胃底、食管黏膜缺血壞死、糜爛、潰瘍等并發癥的發生，甚至出現食管及胃底穿孔，拔管后容易出現再出血，再次出血率可達30%～50%，故不能作為急診止血的一線治療[23]。

4.3.4 內鏡下止血治療及TIPS治療 慢性肝衰竭并發消化道出血最常見的病因是食管胃靜脈曲張破裂出血，其病情兇險，病死率達40%，1年內的再出血率可高達70%。急診內鏡下硬化劑注射、套扎術以及內鏡下組織膠注射止血術常用于此類患者的急診止血治療，因設備要求簡單、止血迅速及時，急診止血成功率可達80%。急診內鏡下治療方法選擇的主要依據是曲張靜脈的直徑。對于曲張靜脈直徑小于或等于0.3 cm者，可選用氬氣刀凝固術，對于直徑在0.3～1.5 cm者可選用套扎術或硬化劑注射，直徑大于1.5 cm的食管靜脈曲張出血可選擇硬化劑注射，對于直徑大于1.5 cm的食管外的曲張靜脈可選用組織膠注射。內鏡下止血治療常需多次進行，一般為：硬化劑注射止血每周一次，套扎術每2周一次，組織膠注射只進行一次，其治療的目的是使曲張靜脈消除或基本消失。治療后容易形成食管潰瘍、狹窄、穿孔、縱膈炎等并發癥[24]。此外，也有報道氬離子凝固術（APC）是治療食管胃靜脈曲張破裂出血有效的治療方法。Hamzal et al[25]研究發現，APC可用于食管靜脈曲張破裂出血的治療，其術后的延遲性出血發生率為0.0%，食管狹窄的發生率為3.3%，隨訪3個月及6個月后觀察發現，APC術后未見靜脈曲張程度的進展。

經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（TIPS）可通過支架將門靜脈直接與肝靜脈溝通架橋，使門靜脈血流能直接通過支架流入肝靜脈，以達到減輕門脈高壓的效果[26]，從而也減少了慢性肝衰竭患者因門脈高壓導致的消化道出血的風險。該治療方法常適用于食管胃靜脈曲張破裂大出血藥物以及內鏡下治療療效不佳的患者。本文作者的經驗也證明TIPS治療效果明顯[27]。同時，TIPS術后門靜脈回流通暢，腸系膜循環淤血減輕，有利于減少腹水的生產。肝性腦病是TIPS術后常見的并發癥，限制了這一項技術的應用，但多項研究表明大多數術后肝性腦病均呈良性經過，經常規抗肝性腦病治療均有所好轉，而且隨著恰當分流道的選擇、左旋門冬氨酸-鳥氨酸制劑的應用，TIPS術后肝性腦病也明顯減少。TIPS術后分流道狹窄是限制這一技術廣泛應用的另一原因，其發生率在10.0%～15.0%。適當的抗凝治療以及覆膜支架、預應力支架燈分流支架材料和結構的進步，均提高了分流道通暢的時間，目前我國所報道的國內多家醫院TIPS術后3年的支架通暢率約為70%[28]。

4.3.5 外科手術治療 對于慢性肝衰竭因食管胃靜脈曲張破裂出血藥物及內鏡下止血治療無效，且無條件行TIPS時，可考選擇行脾切除術及門奇靜脈斷流術。

4.3.6 出血的一級預防治療 對于未發生過消化道出血的肝硬化失代償期患者，因其存在門靜脈壓力增高以及不同程度的食管胃靜脈曲張，尤其是合并有紅色征的患者，其首次出血的年發生率為5%～15%，因此對此類患者的首次出血的預防治療顯得尤為重要[29,30]。首次出血的預防治療方案可選用非選擇性 受體阻滯劑。如普萘洛爾，起始劑量為20 mg，2次/d，納多洛爾40 mg，1次/d，將心率調至比基線水平降低25%，但最低不宜低于60次/min[31,32]。但停用受體阻滯劑后可增加出血的風險，因此，患者可在耐受的情況下無限期地服用該類藥物。內鏡下曲張靜脈套扎術以及內鏡下硬化劑注射也是預防出血的常規內鏡治療手段，而外科手術或TIPS是否作為出血的一級預防治療仍存在爭論[33,34]。

綜上所述，肝衰竭并發消化道出血，因其易導致肝性腦病、肝腎綜合征、電解質紊亂、細菌感染、全身炎癥反應綜合征等多種并發癥，病情危重，預后極差，病死率高。因此，及時控制細菌感染尤為重要[35]。診斷肝衰竭并發消化道出血的關鍵是區分是食管胃靜脈曲張破裂出血，還是凝血功能障礙引起的胃腸道黏膜彌漫性出血。治療的關鍵則是以積極治療原發疾病以及一級預防首次出血為前提，以藥物、五腔四囊管的壓迫止血、內鏡下治療、TIPS術等多種治療方法為依托的綜合治療策略。

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